close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Изтегли броя в PDF формат

код для вставкиСкачать
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.1
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.4
Медицинaта Dнес Медицински Dоктор Медицински Dневник
www.spisaniemd.bg
Всичко е в твоите ръце!
КА АБ
ТА О
ЛО НИ
Ж РА
ЕН Й
НО ТЕ
М СЕ
ЕР !
14
75
Брой 1, Година IX
Февруари 2012
Цена 2.50 лева
Вх.N – 0878 / 09.01.2012 г.
Actelsar
Telmisartan 80 mg x 30 tabl.
Отпуска се по лекарско предписание.
За повече информация:
КХП: 14251/05.08.2011
Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29
тел.: (+359 2) 9321 611
think smart medicine
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
ПУЛМОЛОГИЯ
ДИЕТОЛОГИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.3
дозировки:
деца под 1 г.: 2 пакетчета дневно
(след 3-ия ден – 1 пакетче)
деца над 1 г.: 4 пакетчета дневно
(след 3-ия ден – 2 пакетчета)
възрастни: 6 пакетчета дневно
(3 пъти по 2 пакетчета)
Смекта може
да се приема по време
на бременност
и кърмене
А 204/24.06.2010
ия
ар
и
д
ра
т
ос
и големи
и
к
л
а
за м
Лекарствен продукт без лекарско предписание
Преди употреба прочетете листовката
пр
и
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.2
Притежател на разрешението за употреба
КХП, РУ 3037 от 19.09.2008
ейство
PHS-BG-1201-01
Отговорен за разрешението за употреба в България:
PharmaSwiss Bulgaria
проход
ет.
8/10,
жкк Ла
Лагера,
ул. ТТроянски
роян
нски про
оход 116,
6, ет
т. 3, аап.
п. 8/
/100, ж
агера, 1612 София
# +359
+3559 2 89-52-110
Витамин C
сем
капки
Без захар
ло
то
1 доза =
1 ml (20 капки) =
100mg
На
й-п
осле Витамин
я
ц
а
Cз
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 1
МЕСЕЧЕН ДИАЛОГ
Уважаеми колеги,
Медицински Dайджест
Медицински Dневник
Медицински Dоктор
Медицината Dнес
Специализирано издание за лекари
През 2011 година МД ще излезе в осем броя:
Брой 1 - 1 февруари
Брой 2 - 15 март
Брой 3 - 1 май
Брой 4 - 15 юни
Брой 5 - 1 август
Брой 6 - 15 септември
Брой 7 - 1 ноември
Брой 8 - 15 декември
Издава: Агенция Protos
Брой 1 (65), Година IX, Февруари 2012
Главен редактор:
Д-р Зорница Василева-Eникова (ЗВ)
[email protected]
Зам.-главен редактор:
Д-р Ивайло Траянов (ИТ)
Редактори:
Д-р Кремена Димитрова (КД)
Д-р Олберк Ибишев (ОИ)
Д-р Яна Симова (ЯС)
Рубрика кардиология е под редакцията
на д-р Сотир Марчев, FESC
www.spisaniemd.bg
За абонамент:
Тел: 02/9376 349
Факс: 02/9376173
E-mail: [email protected]
On-line: www.economedia.bg
Адрес: София 1000, ул. „Иван Вазов“ 16
Повечето оплаквания, които съм чувала от пациенти, са били за неразбирателство и липса на информация от лекарите. Колегите от областната болница
„Тота Венкова“ в Габрово са май едни от първите в страната, които ще бъдат изпратени на курс по комуникация, съобщава вестник 24 часа.
За нуждата медиците да се обучават в умения за общуване, ръководството
разбрало след анализ на жалбите в здравното заведение, като повечето от тях,
според директорката д-р Нели Савчева „са свързани не толкова с лечението и
медицинската дейност, колкото с отношението на лекарите към хората“.
Понякога болните не успявали да разберат как ги лекуват и какво е състоянието им заради противоречивата информация, получавана от различните лекуващи.
Dapagliflozin - първият представител на нов клас перорални антидиабетни
средства, наречени инхибитори на SGLT2 (Sodium-Glucose Transporter 2, натриево-глюкозен транспортер тип 2), не бе одобрен от американския здравен регулатор FDA, съобщи Wall Street Journal.
Този клас медикаменти блокират реабсорбцията на глюкозата в бъбреците и
повишават нейната екскреция в урината. Те понижават чрез инсулино-независим механизъм концентрацията на кръвната глюкоза, при минимален риск за хипогликемия, и улесняват загубата на тегло вследствие на енергийния дефицит.
Най-вероятната причина за искането на допълнителна информация за безопасността на dapagliflozin от FDA е регистрираната чувствително по-голяма
честота на рак на гърдата и на пикочния мехур в сравнение с контролните групи при проучвания с медикамента. За разлика от дапаглифлозин, добре познатият от десетилетия метформин се свързва с намален риск за развитието на някои
ракови заболявания (особено на гърдата).
В този брой на МД отново ви предлагаме разнообразни статии с последните новости от редица медицински специалности, като една от основните ни теми
е нови възможности за терапия на инфекцията с HIV. Може да четете и разнообразни статии в области като ревматология, гастроентерология, пулмология, диетология, неврология, ендокринология, акушерство и гинекология и постоянно
присъстващата кардиология…
Продължава тенденцията от миналата година всеки ден в уеб сайта на МД
(www.spisaniemd.bg) да „влизат” над 1000 уникални посетители. Увеличават се
читателите от провинцията, които са вече 60% от българските посетители. От
чужбина са 6% от всички ползватели на сайта.
А ето и трите най-четени публикации от архива ни:
Подагра – диагноза и лечение от д-р Ивайло Траянов 489 прочитания (това е
най-четената статия и в цялата история на нашия уебсайт!)
Фибромиалгия – нова концепция за синдрома от д-р Кремена Димитрова 272
Диагноза и лечение на пневмоторакс от д-р Олберк Ибишев 238
Приятно четене на МD
Моля, покажете го и на колега
Реклама:
Бойка Тодорова
[email protected]
Телефон: 0895 797 509
Собственик и управляващ редактор:
Д-р Диляна Янкова (ДЯ)
[email protected]
Дизайн и предпечатна подготовка
Лили Тодорова, Йордан Тодоров
Агенция Protos
Адрес на редакцията:
ул. Осогово 60, София 1303
Телефон: 02/822 04 18
Факс: 928 19 74
E-mail: [email protected]
Всички права са запазени ©
Печат: Спектър
Списание МD се реферира в базата данни
“Българска медицинска литература“
Редакционно приключване на броя: 28.01.12
ISSN 1312-4471
Агенция
издава:
Научни консултанти:
Доц. д-р Боряна Киперова, кмн
Нефрология
Доц. Д-р Васил Димитров, дм
Алергология
Доц. д-р Владимир Максимов, дм
Пулмология
Проф. д-р Иван Миланов, д.м.н.
Неврология
Проф. д-р Иво Кременски, кмн
Генетика
Доц. д-р Ивон Даскалова, дм
Ендокринология
Проф. д-р Григор Горчев, дмн
Акушерство и гинекология
Проф. д-р Димитър Джеров, дмн
Проф. д-р Илко Карагьозов, дмн
Проф. д-р Димитър Раев, дм
Доц. д-р Мери Ганчева, дм
Проф. д-р Драган Бобев, дмн
Доц. д-р Николай Димитров, дм
Доц. д-р Жанет Грудева-Попова, дм
Гл.ас. д-р Теофил Седлоев
Проф. д-р Захарий Кръстев, дм
Проф. д-р Тодор Карчев, дмн
Проф. д-р Иван Смилов, дмн
Проф. д-р Цветана Кътова, дмн
Ортопедия
Кардиология
Педиатрия
Хематология
Гастроентерология
Анестезиология и интензивно лечение
Брой 1, 2012
Акушерство и гинекология
Проф. д-р Йордан Шейтанов, дмн
Ревматология
Дерматология
Кардиология
Хирургия
Отоларингология
Кардиология
1
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 2
съдържание
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ
И РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА
Нови проучвания за ефикасността
на ваксината Cervarix............................................................. 03
Elonva – първият дългодействащ FSH в Европа................ 04
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Ензимна заместителна терапия при муковисцидоза........... 07
Екзокринна панкреасна инсуфициенция при децата........... 07
Гастроинтестинални прояви на муковисцидозата................ 10
Панкреасна заместитечна терапия
след панкреатектомия............................................................. 13
Famotidine осигурява ефективна гастроинтестинална
протекция при прием на ASA................... 16
Честата употреба на антибиотици
при децата повишава риска
за възпалителни чревни заболявания....... 16
Esomeprazole има сходна ефективност
с LARS при GERB..................................... 18
ДИЕТОЛОГИЯ
на емболичния риск при предсърдно мъждене................... 40
Високите дози simvastatin повишават риска
за миопатия.............................................................................. 42
Триизмерен конпютърен томограф
за функционална оценка на коронарни стенози................. 44
ARB превъзхождат ACЕI при пациенти на
хрониохемодиализа?................................................................ 44
Митралната регургитация увеличава рецидивите
на предсърдно мъждене след аблация.................................. 45
Катетърна аблация при вазовагален синкоп........................ 45
Tenaxum е ефективен при резистентна артериална
хипертония............................................................................... 46
Ivabradine е с разширени индикации за приложение......... 48
PCI е с по-ниска смъртност от фибринолиза при STEMI.48
Повишаването на сърдечната честота
в покой увеличава сърдечносъдовата
смъртност с течение на времето............. 49
Ivabradine осигурява „чиста”
редукция на сърдечната честота.............. 50
НЕВРОЛОГИЯ
Диета през бременността........................... 20
Кои са функционалните храни?................ 22
Тъмният шоколад и какаото понижават
холестерола.................................................. 23
Нови препоръки за провеждане
на генетични тестове при болестта
на Alzheimer............................................... 55
Стентиране или медикаментозно
лечение при стенози
на интракраниални артерии...................... 58
Teriflunomide при рецидив
на множествена склероза.......................... 58
Actilyse до 4.5 часа
при остър исхемичен инсулт.................... 60
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Нови указания за лечение
и превенция на дефицита
на витамин Д............................................... 24
Заместителна терапия при дефицит
на витамин D – витамин D2
или витамин D3?......................................... 24
При всички хоспитализирани
пациенти трябва да се изследва
кръвната глюкоза........................................ 26
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
Корици: Бъдеще в медицината
Колаж: Лили Тодорова;
Йордан Тодоров
Нови проучвания в областта на инфекцията
с HIV........................................................................................ 28
Raltegravir-базираното лечение е ефективна
първа линия терапия при инфекция с ХИВ........................ 29
Raltegravir е с продължителна антиретровирусна
и имунологична активност в дългосрочен план.................. 32
Нови указания за приложение на антиконвулсанти
при пациенти с HIV инфекция.............................................. 33
КАРДИОЛОГИЯ
Артериалното налягане да се контролира
в средна възраст..................................................................... 34
Антихипертензивната терапия удължава живота................ 34
Контролът на граничните стойности
на АН намалява риска за инсулт.......................................... 36
Инхибиторите на РААС са от полза
при аортна регургитация........................................................ 36
Контролът на сърдечната честота е по-ефективен
при ПМ и СН.......................................................................... 38
Предварителните очаквания надценяват честотата
на ИБС..................................................................................... 38
Оценка на бъбречната функция при лечение
с dabigatran.............................................................................. 40
Нови ехокардиографски възможности за определяне
ПУЛМОЛОГИЯ
Повишена честота на причинени
от неваксинални серотипове на
S. pneumoniaе емпиеми при децата......... 61
Скрининговата рентгенография
не намалява смъртността от рак на белите дробове......... 62
Вирусни пневмонии................................................................ 63
Moxifloxacin е ефективен при бактериални
екзацербации на ХОББ.......................................................... 66
РЕВМАТОЛОГИЯ
Ново моноклонално антитяло за лечение
на ревматоиден артрит........................................................... 68
Bosentan намалява честотата на новите дигитални
улцерации при системна склероза........................................ 69
Клиничен случай: Хронична костна болка
при 13-годишен....................................................................... 70
Ородисперсната форма на meloxicam
е с подобрена ефективност и поносимост........................... 72
PHARMA
Най-продаваните медикаменти за 2010................................ 75
2012 - трудна и за фармацевтичната индустрия................. 75
$4 милиарда за болнично лечение на инфекции към 2020....75
Препоръки за жени с гръдни импланти тип PIP................ 76
Warfain е най-честата причина за хоспитализации
по спешност поради нежелани лекарствени реакции�������� 76
Вестникът, четен от пациентите с диабет,
предлага новости и за лекарите
Вестник Клуб Д излиза шест пъти в годината (на два месеца).
Цена на годишния абонамент - 3 лв.
Адрес на редакцията:
Информация за абонамент:
София 1303, ул. „Осогово” 60
Тел.: 02/822 04 18 или 928 19 74
Е-mail: [email protected]
Aбонамент в пощите: Каталожен номер 205
2
Брой 1, 2012
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 3
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ И РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА
Нови
проучвания за
ефикасността
на ваксината
Cervarix
Ваксината Cervarix осигурява
eфективна профилактика срещу рак
на маточната шийка, показаха резултатите от проучването PATRICIA,
публикувани в две статии от два екипа изследователи в списание Lancet
Oncology (1, 2). Това оправдава нейното включване в задължителните
национални имунизационни програми за осигуряване на високо покритие.
Изследователите коментират, че
ваксината осигурява „отлична защита” срещу двата най-разпространени канцерогенни щама на човешкия
папиломавирус (HPV 16 и 18), когато бъде приложена още в юношеска
възраст, при сексуално неактивни девойки и млади жени.
Карциномът на маточната шийка
е вторият по честота сред злокачествените заболявания при жените, като
всяка година по света се регистрират
около 510 000 нови случая и средно
250 000 умират. В България заболеваемостта е 19/100 000, а смъртността - 8/100 000 жени.
Комплексното приложение на
рутинен цервикален скрининг
(РАР тест, цитонамазка) и профилактика с анти-HPV ваксина се
препоръчва от европейските експерти като най-правилния подход
на този етап, гарантиращ успеха
на програмите за контрол на заболеваемостта и смъртността от рак
на маточната шайка (РМШ).
Дори при оптимален скрининг,
честотата на болестта е 2-3 на 100
000. HPV тип 16 и 18 предизвикват около 70% от рака на маточната шийка и 50-60% от цервикалните
интраепителни неоплазии (CIN) стадий 2 и 3.
Според водещия автор на първата
статия д-р Matti Lehtinen от университета в Tampere, Финландия, „при
условие, че организираните програми за ваксиниране осигуряват високо покритие в ранната юношеска възраст, преди започване на сексуална
активност, имунизацията срещу HPV
има потенциал значимо да намали
честотата на цервикалния карцином,
което дава възможност за модифициране на скрининговите програми”.
Д-р Lehtinen допълва, че в резултат на започналата още през 2007 година национална кампания във Финландия, най-вероятно ще настъпи
промяна в скрининговата програма,
като прегледите ще бъдат сведени до
един, на възраст между 25 и 30 години.
През последните години в повечето развити страни ваксината срещу HPV е включена в задължителните имунизационни календари и се
прилага при всички момичета и млади жени на възраст между 11 и 26 години.
Проучването
PATRICIA
(PApilloma TRIal against Cancer In
young Adults) обхваща почти 20 000
жени на възраст 15-25 години от 14
страни в Азия, Европа, Южна и Северна Америка. Авторите му доказват, че имунизацията с Cervarix осигурява над 90% защита срещу развитие на CIN 3 и до 100% протекция
срещу adenocarcinoma in situ (1).
Във втората публикация, екипът
е демонстрирал, че приложението на
Cervarix е сързано с развитие на защита не само срещу най-разпространените онкогенни щамове 16 и 18 на
HPV, но и срещу други онкогенни
щамове като 31, 33, 45 и 51 (2).
В коментар към двете статии,
д-р Mark Schiffman и д-р Sholom
Wacholder от U.S. National Cancer
Institute заявяват, че ефикасността на
ваксината Cervarix в защитата срещу
цервикалния карцином зависи от степента на обхващане на представите-
Брой 1, 2012
лите на застрашената популационна
група (3).
Cervarix е двувалентна ваксина
(съдържа протеин L1 на двата онкогенни типа HPV16 и HPV18). В нейния състав е включена адювантната
система 04 (АS04) - фирмена иновация на GlaxoSmithKline с доказан мощен потенциращ ефект, водещ до посилно изразен и траен имунен отговор.
Cervarix осигурява:
l значителната кръстосана протекция срещу останалите онкогенни типове HPV, която стои в основата на съществено по-високата профилактична ефективност на тази ваксина по отношение на предраковите цервикални лезии, респективно на
цервикален карцином, независимо от
причиняващия ги тип HPV
l по-напрегнат и дълготраен антитялов отговор, като следствие от
по-резултатното адювантно стимулиране на имунната памет със системата АS04 - резултатите от проведено в САЩ изследване показаха,
че Cervarix осигурява неколкократно
по-високи титри на серумните антиHPV16/18 неутрализиращи антитела
при всички възрастови групи, в сравнение с четиривалентната ваксина
l широка и продължителна защита
срещу рак на маточната шийка – според данните от проведено в Бразилия
проучване върху 1113 жени на възраст 15-25 години Cervarix осигурява 100% протекция срещу 6 и 12-месечна персистираща HPV инфекция и
цервикална интраепителна неоплазия
(CIN2), свързана с HPV 16/18, вече
8.4 години
Двувалентнта ваксина Cervarix
осигурява значима протекция не
само срещу цервикалния карцином, но и срещу анална инфекция
и карцином на ануса, предизвикани от щамове 16 и 18 на HPV,
показаха резултатите от проучване,
публикувани също в Lancet Oncology
(4).
Това е първото клинично изследване, което доказва, че ваксината
срещу HPV може да профилактира и
срещу анални инфекции и злокачествени заболявания на ануса при представителите на женската популация.
Аналният карцином е сравнително рядък, честотата му варира около
3
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 4
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ И РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА
1.5 случая на 100 000 жени годишно. През последните години, обаче,
заболеваемостта бележи тенденция
към нарастване. Основен етиологичен фактор за развитието му се явява
инфекцията с HPV щамове 16 и 18.
В настоящото проуване, в кохортата от над 4000 жени, имунизирани с Cervarix, ефикасността на ваксината срещу развитие на анална инфекция с HPV е била 62%, съпоставена със 76% за цервикалната инфекция (р=0.031).
Ефикасността на ваксината е била
по-висока, когато е била приложена преди започване на активен сексуален живот (преди експозиция на
HPV) – в тези случаи тя е била 83%
и не се е различавала съществено от
тази за цервикса – 88%.
Честотата на аналния карцином
при жени е два пъти по-висока от
тази при мъжете. Освен това, рискът за развитие на анална инфекция
и злокачествено новообразование е
по-голям, ако жената вече има цервикална неоплазия.
При хомосексуалните мъже и при
тези с компрометиран имунитет, инфекцията с HPV е много по-вирулентна. Ето защо, имунизирането на
мъжете хомосексуалисти срещу развитие на анален карцином би имало
съществен ефект за профилактиката
на злокачествените заболявания, но
остава открит въпросът доколко това
би било финансово оправдано.
Клиничното изпитване за HPVанална инфекция е контролирано,
рандомизирано и обхваща над 7000
жени от Коста Рика на възраст 18-25
години, които не са били бременни и
не са кърмили. Те са били разпределени на случаен принцип да получат
Cervarix или ваксина срещу хепатит
А (контроли) (4).
Четири години след имунизацията,
от 4210 са били взети анални проби,
изследвани са материали от цервикса за наличие на HPV 16 и HPV 18.
Честотата на HPV-аналната инфекцията не е бил висока – 2.2% за групата на имунизираните и 5.9% за контролите.
В допълнение, изследването показва за първи път, че ваксината осигурява защита и срещу други онкогенни щамове на HPV като 31 и 45
за злокачествени новообразувания
4
извън половата система. (КД)
Допълнителна информация за карцинома на
маточната шийка и ваксините срещу HPV можете да намерите на нашата уеб страница
www.spisaniemd.bg
Използвани източници:
1. Lehtinen M., Paavonen J., Wheeler C. et al.
for the PATRICIA Study group. Overall efficacy
of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against
grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet
Oncol, November 2011 www.thelancet.com
2. Wheeler C., Castellsague X., Garland S. et al.
Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and
precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV
types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet
Oncol, November 2011
3. Schiffman M., Wacholder S. Success of HPV
vaccination is now a matter of coverage. Lancet
Oncol, November 2011
4. Kreimer A., Gonzalez P., Katki H. et al. for the
CVT Vaccine Group. Efficacy of a bivalent HPV
16/18 vaccine against anal HPV 16/18 infection
among young women: a nested analysis within
the Costa Rica Vaccine Trial. Lancet Oncol 2011;
12(9): 862-870
Elonva първият
дългодействащ
FSH в Европа
Corifollitropin alfa* е първата дългодействаща хибридна молекула с
продължителна фоликулостимулираща функция, разработена за индукция на развитие на множество яйчникови фоликули (контролирана овариална стимулация, КОС) при in vitro
фертилизация (IVF).
Corifollitropin alfa e пептид, който се произвежда чрез рекомбинантна ДНК технология и е получен чрез
прикачване на карбокси терминален пептид взаимстван от молекулата на човешкия гонадотропен хормон
(hCG) към фоликулостимулиращия
хормон (FSH) за удължаване на неговата активност в организма.
Новата терапевтична алтернатива е по-удобна за пациентите, в сравнение с конвенционалните продължителни протоколи за всекидневна апликация на инжекции с FSH в
комбинация с антагонист на гонадотропин освобождаващия хормон
(GnRH), тъй като се прилага веднъж
Брой 1, 2012
седмично (вместо първите всекидневни седем инжекции с rFSH).
FSH принадлежи към фамилията
на гликопротеинните хормони, към
които спадат луитенизиращият хормон (LH), човешкият хорион гонадотропин (hCG) и тиреоид стимулиращият хормон (TSH).
Гликопротеинните хормони са богати на цистеин димерни протеини,
съставени от две неидентични, нековалентно свързани алфа- и бета-субединици. Алфа-субединицата е сходна
за всички представители на тази група, а бета-субединицата е характерна за всеки хормон и определя биологичната му специфичност (1).
Терапията с гонадотропини под
различни форми се прилага за възстановяване на овулацията от четиридесетте години на миналия век.
След въвеждането на IVF в клиничната практика, гонадотропините започват да се прилагат и за стимулирано развитие на яйчникови фоликули. Наличието на множество матурирали ооцити подобрява успеваемостта на фертилизацията, получаването
на ембриони с по-добро качество и в
крайна сметка повишава вероятността за успешно забременяване.
Относително краткият полуживот
(t ½) и бързият метаболизъм на съществуващите аналози на FSH, налага всекидневното им приложение
за постигане на постоянна плазмена концентрация (steady state). Това
създава неудобство и допълнителен
стрес за пациентките.
Elonva (corifollitropin alfa) на
Mersk Sharp & Dohme (MSD) бе одобрен през 2009 от Европейската комисия с терапевтично показание за
контролирана овариална стимулация
в комбинация с антагонист на GnRH
за КОС и образуване на множество
фоликули при жени, подложени на г
(ART) (2).
Това е първият дългодействащ фоликуларен стимулант, регистриран
в Европа. Медикаментът се прилага
под формата на подкожни инжекции
и представлява модифицирана версия
на FSH, който може да замести първите седем инжекции rFSH при КОС.
При ART се прилагат всекидневни инжекции за период от 8-12 дни
успоредно с кръвни изследвания и
ултразвук за контрол на отговора.
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 5
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ И РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА
Мислете
дългосрочно
Защитете с
Cervarix® сега
ефикасност
Cervarix® показва 93% ефикасност срещу рак на маточната шийка, независимо от типа HPV.*1,4
продължителност
Cervarix® осигурява високи и персистиращи нива на антителата срещу HPV 16 и 18 вече девета годинa2
и според математическите модели тези нива ще останат високи поне 20 години след ваксинация.3
безопасност
Cervarix® има много добър профил на поносимост и безопасност,4 демонстриран в 11 клинични
проучвания5 и десетки милиони поставени дози.6,7
Cervarix® съдържа антигени, които НЕ могат да причинят заразяване и уникална адювантна система,
която осигурява по-добър имунен отговор и продължителен титър на антитела в сравнение с
традиционен адювант.8
*Ефикасност срещу CIN3+ при момичета и жени без данни за HPV инфекция при ваксинация
Референции: 1. Paavonen J, Naud, Salmer n J, et al. Abstract presented at IPVC 2010 Montreal, Canada, July 3-8, 2010. 2. Roteli-Martins CM, Naud P, Borba P, et al. Poster presented at 28th ESPID 2010, Nice,
France, May 4-8, 2010. 3. David M-P, Van Herck K, Hardt K, et al. Gynecol Oncol 2009;115(3):S1-S6. 4. Paavonen J, Naud P, Salmer n J, et al. Lancet 2009;374:301-314. 5. Dominique Descamps, Safety of human papillomavirus (HPV) – 16/18 AS04 – adjuvanted vaccine for cervical cancer prevention. Human vaccines 5:5, 332-340, May 2009. 6. Data on file GSK Bio_WWMA_DoF021_03_2011. 7. Dorleans F et al. The current state
of introduction of human papillomavirus vaccination into national immunisation schedules in Europe: first results of the VENICE2 2010 survey. Eurosurveillance 2010;15:1-4. 8. Giannini SL, Hanon E, Moris Ph, et al.
Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL / aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006; 24: 5937 – 5949.
Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция (включително бременност, неочаквана полза
или липса на ефект), моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05 или с Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн
може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. Актуална кратка характеристика на продукта можете да намерите на www.gsk.bg. Уведомление до ИАЛ по чл. 254а(2) от ЗЛПХМ
№ IAL-10283/19.10.2011. BG/CER/0007a/11
Брой 1, 2012
5
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 6
АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ И РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА
Elonva ще даде възможност за използването на само една апликация
за седем дни, намаление на честотата
на мониториране и свързаните с него
финансови разходи.
Одобрението на регулаторния
орган е базирано на най-голямото в света двойно-сляпо проучване
(ENGAGE) на фертилен медикамент
в областта на IVF/ICSI, което обхваща 1506 пациентки на възраст <37
години (3).
Резултатите показват, че постигнатата честота на забременяване при
Elonva 150 mcg е била сходна с тази
на rFSH 200 IU дневно за първата седмица на стимулацията (38.9%
срещу 38.1%). Не е имало съществена разлика и по отношение на броя
получени ооцити (13.7 срещу 12.5),
както и по отношение на броя качествени ембриони на ден 3 и 5 (4.6
срещу 4.4; 2.6 срещу 2.6).
И двата режима са постигнали сходно съотношение на качество
ооцити/ембриони, което е било предпоставка за високата честота на забременяване, независимо от избраната процедура (IVF или ICSI), броя
трансферирани ембриони (един или
два) или деня на ембрионален трансфер (трети или пети).
Най-честите нежелани странични
ефекти, свързани с медикамента, са
били: тазова болка (4.1%), тазов дискомфорт (5.5%), главоболие (3.2%),
гадене (1.7%) и отпадналост (1.4%).
Въпреки че в проучването дългодействащият corifollitropin alfa не е
бил свързан с по-висока честота на
синдром на овариална хиперстимулация (OHSS) в сравнение с rFSH
(7.0% срещу 6.3%), теоретично това
би могло да се очаква при високи дози. Поради това медикаментът
трябва да се прилага в препоръчваните дози от лекар с опит с ART. До-
зирането на corifollitropin alfa е базирано на телесното тегло.
Наличните данни сочат, че Elonva
e еднакво ефективен с follitropin beta.
В клинично изпитване при жени >60
kg, броят получени фоликули е бил
13.7 (в групата с Elonva) срещу 12.5
(при follitropin beta). Успешно забременяване е имало при 39% (в група
с Elonva) срещу 38% (при follitropin
beta). При жените с телесно тегло
<60 kg, броят получени фоликули е
бил съответно 13.3 срещу 10.6.
ELONVA е ефикасен колкото и
rFSH за постигане на текуща бременност при КОС в протокол с антагонист на GnRH, независимо от
вида на ART (IVF или ICSI), броя на
трансферираните ембриони (едини-
чен или двоен ембриотрансфер) или
деня на трансфер на ембрион (ден 3
или ден 5).
Потенциални ползи за
пациентките са:
l грешките, които пациентките допускат при всекидневното самоинжектиране на медикаментите,
са от голямо значение; при лечение
с Elonva се прилага една единствена
инжекция, която е достатъчна за първата седмица от стимулацията и възможностите за грешки са сведени до
минимум
l намаленият брой и честота на
апликациите при лечението с Elonva
в сравнение с конвенционалната те-
рапия с гонадотропини води до повишаване на удобството за пациентките
l eдинична инжекция с Elonva опростява лечението, което може да
удовлетвори пациентките и лекарите
по отношение на притеснението им,
че терапевтичните схеми са сложни
l пониженото ниво на стрес и повишеното удобство за пациентките може да доведе до намаляване на
честотата на отпадането им от лечение и до подобряване на резултатите от него
l опростената схема на лечение с
прилагането на единична инжекция
с Elonva може да повиши комплаянса на пациентките към терапията и
да оптимизира възможността за адекватно развитие на фоликулите.
В Европа Elonva е регистриран за
стимулиране и развитие на матурирани яйчникови фоликули заедно с антагонист на GnRH. Медикаментът се
прилага веднъж дневно под формата на подкожна инжекция. Налични
са две дози, като дозировката от 100
mcg се използва при жени с телесно
тегло <60 kg, а тази от 150 mcg - при
телесно тегло >60 kg. Антагонист на
GnRH се започва 4-5 дни след старта
на Elonva, в зависимост от постигнатия овариален отговор (2). (ИТ)
Статията е публикувана с подкрепата на MSD
България
* Elonva (corifollitropin alfa) на MSD е регистриран в България (www.bda.bg)
Използвани източници:
1. Fauser M., Mannaerts L., Devroey P. et al. Advances in recombinant DNA technology: corifollitropin alfa, a hybrid molecule with sustained follicle-stimulating activity and reduced injection frequency. Human Reproduction Update 2009; 15
(3): 309–321 http://humupd.oxfordjournals.org
2. EMA Elonva corifollitropin alfa www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001106/human_med_001327.jsp
3. Devroey P., et al. A double-blind non-inferiority, randomized controlled trial comparing corifollitropin alfa and recombinant FSH during the first
seven days of ovarian stimulation using a GnRH
antagonist protocol. Hum Reprod 2009; 24 (12):
3063-3072 http://humrep.oxfordjournals.org
Изводи за клиничната практика:
l лечението с Elonva води до значително по-голям брой извлечени ооцити, в сравнение с избрани дози rFSH
l наличните данни показват, че честотата на успешните текущи бременности не зависи от ендогенните нива на LH
l Elonva е показан за приложение при протокол с антаго-
нист на GnRH, който е с по-ниска честота на синдром на
OHSS в сравнение с протоколи с агонист на GnRH
6
l при лечението с Elonva се изискват по-малко инжекции в
сравнение с конвенционалното гонадотропно лечение, с последващ потенциал за ползи като по-малък риск за грешки
при приложение и намален стрес за пациентите
l при около една трета от жените, лекувани с единична доза
Elonva, не се изисква по-нататъшно стимулиране с FSH, за
да се достигнат критериите за прилагане на hCG
Брой 1, 2012
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 7
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Eнзимна
заместителна
терапия при
муковисцидоза
Ензимната заместителна терапия
при муковисцидоза трябва да бъде индивидуална за всеки пациент, като според приети във Великобритания препоръки, лечението при кърмачета започва
с една четвърт капсула, съдържаща 10
000 UI липаза (Kreon 10 000), добавена
към 90-120 ml мляко.
Малките деца трябва да приемат 1-2
капсули Кreon 10 000 на хранене и по 1
капсула за междинна закуска, а при големите най-често се използват капсули
Кreon 40 000 (1).
Приблизително 90% oт пациентите с муковисцидоза (кистозна фиброза, cystic fibrosis – CF) имат панкреасна екзокринна недостатъчност и при
тях е необходимо провеждането на ензимна заместителна терапия (enzyme
replacement therapy – ERT) за превенция на малабсорбцията, изоставането в
растежа, липсата на наддаване на тегло
и дефицита на мастноразтворими витамини.
При наличие на клинични признаци
на малабсорбция, ERT трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата CF, а потвърждаването на панкреасната инсуфициенция се осъществява
чрез измерване на стойностите на фекалната еластаза, които са както следва:
l Норма - > 200mcg/g изпражнения
l Лека/умерена панкреасна недостатъчност - 100-200mcg/g
l Тежка панкреасна недостатъчност
- < 100mcg/g
При децата с муковисцидоза и панкреасна инсуфициенция стойностите на
еластазата обикновено са <15mcg/g изпражнения. За отбелязване е, че на шестседмична възраст 60% от кърмачетата със CF са с панкреасна недостатъчност, като този процент се увеличава до
90% при навършилите една година.
Средство на избор за провеждане на
ERT са стомашно-устойчивите капсули, съдържащи минимикросфери. Ефикасността на ERT се повлиява от аци-
Таблица 1. Съдържание на панкреасни ензими в стомашно-устойчивите капсули,
съдържащи минимикросфери.
Медикамент
Kreon 10 000
Kreon 25 000
Kreon 40 000
Липаза
10 000
25 000
40 000
дитета и транзитното време на гастроинтестиналния тракт. Дозата е индивидуална и изисква адаптиране при всеки пациент. На таблица 1 е представено съдържанието на панкреасни ензими
в различните видове капсули.
ERT при кърмачета:
l Използват се капсули, съдържащи
10 000 UI липаза, които се отварят, за
да се приложи необходимата доза
l Началната доза е една четвърт от
съдържанието на една капсула Kreon 10
Протеаза
600
1000
1600
Амилаза
8 000
18 000
25 000
гълтат капсулите цели; докато се научат
да го правят, съдържимото на капсулата може да се смеси в лъжичка с малко
количество плодово пюре, но не и да се
размесва с храната
l Капсулите не бива да се дъвчат
l Количеството на ензимния препарат трябва да се разпределя по време на
храненето и дозата да се адаптира според симптомите на малабсорбция
ERT при тийнейджъри и
възрастни
l Ако са необходими високи дози
ензими, е удачно терапията да се провежда с Кreon 40 000, за да се намали
броят на капсулите, които трябва да се
приемат. (ЗВ)
Използван източник:
1. CF Guidelines - Pancreatic Enzyme Replacement Therapy
www.pencf.org.uk/bowel_and_nutrition/pancreatic_enzyme_replacement_therapy.html
000 (2500 UI липаза) на 90-120 ml адаптирано мляко или кърма
l Дозата се разпределя по време на
храненето – преди, по време на и в края
на храненето
l Важно е да не се допуска да останат неразтворени микросфери в устата
на бебето, тъй като това може да причини възпаление
l Дозата на приложените ензими се
увеличава постепенно, в зависимост от
клиничните симптоми, вида на изпражненията и наддаването на тегло – не
бива да се надвишават 10 000 UI липаза/kg
ERT при малки деца:
l Първоначалната доза е 1-2 капсули Кreon 10 000 на хранене и по 1 капсула за междинна закуска
l Дозата е индивидуална за всеки
пациент и се адаптира според съдържанието на мазнини в храната
l Децата трябва да се окуражават да
Брой 1, 2012
Eкзокринна
панкреасна
инсуфициенция
при децата
Водещата причина за екзокринна
панкреасна инсуфициенция при децата
е муковисцидозата. Диагнозата се базира на измерване на количеството на
мазнините в изпражненията, изследване на трипсин/химотрипсин, стимулация със секретин/холецистокинин и определяне на фекалната еластаза. Лечението е заместителна терапия с панкреасни ензими (1).
Инсуфициенцията на екзокринния
панкреас влиза в съображение при всяко дете със симптоми на малабсорбция
– ненаддаване на тегло, хронична диария, хипоалбуминемия, анемия или признаци на дефицит на витамини или микроелементи.
Екзокринната функция на панкреаса включва екскреция на храносмилателни ензими и бикарбонат в дуоденал-
7
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 8
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ния лумен след прием на храна. Способността на задстомашната жлеза за
поддържане на тази функция е впечатляваща, като стеаторея настъпва едва
след загуба на 98% от ензимната продукция.
Стеатореята се дефинира като екскреция на мазнини, надвишаваща 7%
от приетите през устата. Симптомите, насочващи към стеаторея при децата, са: изоставане във физическото развитие, хронична диария, прояви, характерни за тънкочревен бактериален
свръхрастеж, хипоалбуминемия, отоци
(поради нарушена хидролиза на протеините) и дефицит на макро- или микроелементи.
Диференциална диагноза
Редица заболявания влизат в диференциалната диагноза на екзокринната
панкреасна инсуфициенция:
l Муковисцидоза (кистозна фиброза - Cystic fibrosis, CF)
l Синдром на Shwachman-Diamond
– втората по честота причина за екзокринна панкреасна недостатъчност
l Хроничен панкреатит (анатомична обструкция, наследствен панкреатит, дефицит на алфа-1-антитрипсин и
др.)
l Синдром на Johanson-Blizzard
l Синдром на Pearson
l Синдром на вродена рубеола
l Изолирани ензимни дефекти на
панкреаса
l Панкреасна агенезия/хипоплазия
Въпреки че диференциалната диагноза е широка и включва редица заболявания, най-честите етиологични фактори за панкреасната инсуфициенция
при децата са муковисцидозата и синдрома на Shwachman-Diamond.
CF е автозомно-рецесивно заболяване, срещащо се с честота 1:2000-3000
новородени при европеидната раса и е
водеща причина за недостатъчност на
екзокринния панкреас при децата.
Дефектният ген е разположен върху седма хромозома, като води до
дисфункция на трансмембранен протеин (СF transmembrane conductance
regulatory protein - CFTR). Най-честата
мутация включва загубата на фенилаланин на позиция 508 (делта F508).
В резултат на това настъпват понижение на секрецията на хлорид и намаление на водното съдържание както
на секретите на дихателните пътища,
8
така и на панкреасния сок. Натрупването на гъсти секрети в панкреаса води
до деструкция на ацинусите и фиброза
на жлезата.
Синдромът на Shwachman-Diamond
включва засягане на екзокринния панкреас, абнормности на костния мозък,
метафизеални дизостози, изоставане в
растежа и имунодефицит с рецидивиращи инфекции.
Хроничният панкреатит води до екзокринна инсуфициенция поради постепенната загуба на панкреасна функция, но заболяването е по-често при
възрастните, отколкото при децата.
Етиологията на хроничния панкреатит в детска възраст включва анатомични абнормности като pancreas
divisum, наследствен панкреатит, дефицит на алфа1-антитрипсин (AATD),
Изследване на функцията
на екзокринния панкреас
Потният тест е първото изследване, което трябва да се извърши при
дете с екзокринна панкреасна инсуфициенция поради сравнително високата
честота на муковисцидозата.
Тестът се базира на събиране на
количеството отделена пот за 24 часа
и измерване на концентацията на хлоридите чрез пилокарпинова електрофореза. Стойностите на Cl- в потта
над 60 mmol/l са диагностични за CF,
като са налице при почти 98% от пациентите със заболяването.
Фалшиво позитивни резултати се
срещат при гликогеноза тип I, фамилна холестаза, хипотиреоидизъм, екзема и др. Фалшиво негативен резултат
от теста може да се получи, ако пациентът е оточен, ако не е събрано достатъчно количество пот или при възникване на методологична грешка.
Извършването на потен тест при кърмачетата е затруднено.
Описани са повече от 500 мутации
на CFTR гена, като генетичен анализ се извършва в референтни лаборатории. Техниката за измерването на
разликата в назалните потенциали, когато е акуратно приложена, е ефективно диагностично изследване още през
първите месеци от живота. Тестът
трябва да се извършва само в специализирани центрове поради нуждата
от опит за неговото провеждане.
Екскреция на мазнини
с изпражненията
експозиция на токсини и вирусни или
бактериални инфекции.
Други изключително редки причини за панкреасна инсуфициенция при
децата влизат в съображение при определени клинични случаи. Синдромът на Johanson-Blizzard се предава
автозомно-рецесивно и се характеризира със стеаторея поради панкреасна
дисфункция, както и с други фенотипни особености – изоставане във физическото развитие, глухота, хипотиреоидизъм, микроцефалия, хипоплазия на
носния хрущял и малки или липсващи
постоянни зъби.
За синдрома на Pearson е характерна недостатъчност на екзокринния
панкреас, сидеробластна анемия и вакуолизация на прекурсорите в костния
мозък.
Брой 1, 2012
При наличието на стеаторея микроскопското изследване на изпражненията за мазнини е лесен скринингов метод за установяване на панкреасна недостатъчност. Проста качествена техника за измерване на малабсорбцията на мазнини е оцветяването със Судан (Sudan dye), при което неутралните мастни глобули се визуализират под
микроскоп.
Изследването на 72-часовата екскреция на мазнини с изпражненията
е ефективна техника за количествено
определяне на мастните загуби. Това
изследване обикновено се прави при
кърмачета на възраст над шест месеца,
тъй като преди това отделянето на мазнини с изпражненията е над 7% поради
незрялост на панкреасната секреция.
За да бъде валиден тестът, е необхо-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 9
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
9
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 10
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
димо приемът на мазнини да бъде адекватен (>100 g мазнини/ден при възрастните или 3 g мазнини/kg/ден при
децата). Важно е да се съберат всички изпражнения, отделени за период от
72 часа, за да се определи фракционалната екскреция на мазнини с изпражненията. Фекалните проби трябва да се
съхраняват в хладилник, за да се предотврати разграждането на мазнините
от бактерии.
Стеатокрит
Друга проста техника за оценка
на малабсорбцията на мазнини е центрофугиране на изпражненията в епруветки за определяне на хематокрита, като така се измерва количеството на отделените мазнини (стеатокрит). Чрез този метод се демонстрира само малабсорбцията на мазнини,
но не може да бъде определено прецизно тяхното количество.
Трипсин/Химотрипсин
Трипсин и химотрипсин се образуват изцяло в панкреаса, и тяхното количествено измерване може да се използва за оценка на панкреасната функция.
И двата ензима, особено трипсинът, се
подлагат на бактериална деградация.
Значително количество от химотрипсина остава в неразтворимия остатък от
изпражненията и това може да доведе
до фалшиво ниски стойности.
Измерването на трипсин и химотрипсин чрез фотометричния метод е относително точно, а панкреасната стимулация с холецистокинин може да подобри чувствителността на изследването.
Измерването на серумния трипсиноген
чрез радиоимунологичен метод също
има потенциала да оценява панкреасната функция.
Пациентите с муковисцидоза на възраст под седем години имат значително
понижени стойности на трипсиногена,
като неговото изследване е в основата
на скрининга за това заболяване.
Дихателен тест
Дихателният тест се използва за измерване на екзокринната функция на
панкреаса, но приложението му при
по-малките деца е ограничено поради
невъзможността за съдействие.
Загубата на присъщата на панкреасните ензими антибактериална активност, както и нарушената перисталтика
на тънкото черво, могат до доведат до
бактериален свръхрастеж при пациен-
10
тите с нарушена екзокринна функция.
Дихателният водороден тест с приложение на глюкоза се използва за демонстриране на наличието на бактериален свръхрастеж и на екзокринна панкреасна инсуфициенция при възрастни
пациенти с хроничен панкреатит.
Секретин/холецистокинин
Златният стандарт за диагностициране на недостатъчност на екзокринния панкреас е интравенозна стимулация със секретин, холецистокинин
или комбинация от тях, ендоскопско
въвеждане на сонда в дуоденума и колекция на отделената течност в рамките на 10 минути след инжектирането. В тази течност се изследва концентрацията на панкреасните ензими.
Фекална еластаза
Нова и обещаваща техника за изследване не екзокринната панкреасна
функция е измерването на фекалната
еластаза. Фекалната панкреасна еластаза 1 се екскретира в изпражненията,
може директно да бъде измервана във
фекални проби, като не се подлага на
бактериално разграждане и стойностите й не се повлияват от приема на панкреасни ензими.
Ако концентрацията на фекалната еластаза е под 200 mcg/g изпражнения, се приема, че е налице стеаторея.
Tова изследване има отлична чувствителност, но ниска специфичност при
оценката на екзокринната панкреасна
недостатъчност при децата.
То е от полза за определяне на панкреасната функция при CF, но ниски
стойности на фекалната еластаза могат
да се установят и при деца със синдрома на късото тънко черво, както и
при пациенти със синдрома на Швахман Диймънд (Shwachman–Bodian–
Diamond syndrome), които са с нормална панкреасна функция.
Лечение
Ефективното лечение на екзокринната панкреасна недостатъчност се базира
на използването на ензимна заместителна терапия (enzyme replacement therapy –
ERT). Тя се провежда според указанията, валидни за децата с муковисцидоза.
Кърмачетата трябва да получават
2000-4000 UI липаза за всеки 120 ml
мляко. Пациентите със CF на възраст
над една година трябва да получават ензими в доза 500 UI липаза/kg за основно
хранене и 250 UI липаза/kg за междинна
Брой 1, 2012
закуска. При необходимост дозата може
да се повишава до 2500 UI липаза/kg за
хранене или максимум до 10 000 UI липаза/kg/ден.
Ефективността на ERT се определя чрез мониториране на стеатореята,
наддаването на тегло и на съответните тестове за екзокринната функция на
панкреаса. При кърмачетата е необходим приемът на млека с високо съдържание на средноверижни триглицериди
(medium-chain triglycerides – МСТ) поради нарушената липолиза. Добавянето
на мастноразтворими витамини се препоръчва при всички пациенти с панкреасна дисфункция. (ЗВ)
Използван източник:
1. Pohl J., Easley D. Pancreatic insufficiency in children. Practical Gastroenterology, October 2003;10:38-48 www.practicalgastro.com/pdf/October03/PohlArticle.pdf
Гастроинтестинални
прояви на муковисцидозата
Най-честата
гастроинтестинална проява на муковисцидозата е екзокринната панкреасна недостатъчност, като се наблюдават още гастроезофагеален рефлукс, гастропареза,
пролапс на ректума, фиброзна колонопатия, чернодробна стеатоза, холелитиаза, фокална билиарна цироза (1).
Въпреки че пулмоналните усложнения са най-честата причина за летален
изход при муковисцидозата (кистозна
фиброза, cystic fibrosis - CF), редица
гастроинтестинални нарушения се отразяват неблагоприятно върху качеството и продължителността на живота
на болните.
Чернодробните заболявания, асоциирани със CF, са третата водеща причина за смърт при пациентите с муковисцидоза. Всеки орган от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) може да бъде
засегнат (Таблица 1).
Екзокринна панкреасна
недостатъчност
Между 85 и 90% oт пациентите със
CF имат панкреасна недостатъчност, която е резултат от обструкция на панкреасните канали с последваща деструкция
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 11
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
на тъканта на ацинусите.
При засегнатите деца инсуфициенция се наблюдава още в периода на новороденото, като тя е в основата на найчесто използваната техника за скрининг при новородените – стойностите
на имунореактивния трипсиноген в серума.
Симптомите на панкреасната недостатъчност са: изоставяне във физическото развитие, диария с мазни, пенести изпражнения, коремна болка, дефицит на мастноразтворими витамини.
Диагнозата на панкреасната инсуфициенция при CF е от изключителна важност за избягването на ненужни лабораторни изследвания и на ензимна заместителна терапия при деца със запазена
функция на панкреаса.
Доказано е, че стойностите на фекалната еластаза-1 в изпражненията корелират със степента на панкреасната недостатъчност, като стойностите на
ензима >200 mg/g са показателни за наличието на това нарушение. Фалшиво
ниски стойности могат да се наблюдават при пациенти с увреждане на тънкото черво.
Екзокринната панкреасна недостатъчност се лекува с панкреасни ензими.
Тяхната доза трябва да бъде индивидуализирана според възрастта, съдържанието на мазнини в храната и наличието на друго гастроинтестинално заболяване.
Много е важно да се прилага минималната доза на ензима, необходима за
лечение на малабсорбцията и за осигуряване на оптимален растеж. Първоначалната терапия стартира с ниска доза,
която се титрира, докато болният започне да наддава на тегло. Абдоминалните симптоми и характеристиката на изпражненията не са от полза при титриране на дозата на ензима.
За да се избегне развитието на фиброзна колонопатия, американската Фондацията по кистозна фиброза
(Cystic Fibrosis Foundation – CFF, www.
cff.org) препоръчва максималната доза
на използваните ензими да не надвишава 10 000 UI липаза/kg.
Преди да се прибегне до увеличаване на дозите на ензимите над тези стойности, е важно да се документира необходимостта от това. Най-широко използваният метод за оценка на ефективността на ензимната заместителна терапия е изследването на 72-часовата ек-
Таблица 1. Гастроинтестинални прояви
на муковисцидозата
Гастроинтестинален тракт
Гастроезофагеален рефлукс
Гастропареза
Тънкочревен бактериален свръхрастеж
Мекониум илеус
Синдром на дистална интестинална
обструкция
Инвагинация
Фиброзна колонопатия
Пролапс на ректума
Панкреас
Панкреасна недостатъчност
Панкреатит
Черен дроб
Фокална билиарна цироза
Чернодробна стеатоза
Холелитиаза и билиарни стриктури
Гастроинтестинален карцином
скреция на мазнини с изпражненията.
На базата на количеството на приетите и на отделените с изпражненията мазнини за период от три дни се изчислява коефициентът на абсорбцията
им. Оптималната ензимна терапия възстановява коефициента на абсорбция на
мазнините до 85-90%, докато при хората с нормална панкреасна функция този
коефициент е 95%.
При всички пациенти с панкреасна
недостатъчност трябва да се извършва
редовно мониториране на хранителния
статус и на серумните нива на мастноразтворимите витамини. При повечето
болни е необходим допълнителен прием
на тези витамини.
Ендокринна панкреасна недостатъчност се развива при около една трета
от пациентите със СF (cystic fibrosis–
related diabetes – CFRD, свързан със СF
диабет), обикновено през второто или
третото десетилетие от живота. CFRD
влошава допълнително хранителния и
белодробния статус при пациентите с
муковисцидоза.
Панкреатит
Клинично той не се различава от
панкреатита с друга етиология, но може
да се изяви в ранен етап от живота на
пациентите с муковисцидоза и запазена
панкреасна функция.
Гастроезофагеален рефлукс
Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР)
е по-чест при кърмачетата и децата със
CF, отколкото в общата популация. Ме-
Брой 1, 2012
ханизмите на ГЕР при тежко пулмонално заболяване са транзиторна релаксация на долния езофагеален сфинктер,
механичният ефект на белодробната хиперинфлация, увеличено интраабдоминално налягане поради хроничната кашлица и обструкция, както и прилаганите
медикаменти.
Клиничните прояви, диагностиката и лечението на ГЕР при CF са сходни с тези при хората без муковисцидоза. Много важна е детайлната оценка на
хранителния статус при всички деца.
Белодробната рехабилитация не
бива да съвпада с храненията, а дозите и времето за приложение на медикаментите – в частност инхибиторите на
протонната помпа, трябва да бъдат добре обяснени на пациентите.
В някои случаи с ерозивен езофагит, хиатусна херния и аспирация влиза
в съображение извършването на хирургична интервенция.
Гастропареза
Евакуацията на стомашното съдържимо е координирана моторна активност, осъществявана под контрола на
автономната и ентералната нервна система. При децата и младите възрастни със CF този процес често е забавен,
при съпоставяне със здрави контроли.
Болните със забавено изпразване на
стомаха се съветват да се хранят често и на малки проции. Прокинетично
действащите медикаменти, като например metoclopramide, могат да са от полза.
Tънкочревен бактериален
свръхрастеж
При тънкочревния бактериален
свръхрастеж е налице повишен брой на
бактерии в гастроинтестиналния тракт,
които са различни от нормалната тънкочревна флора. Този синдром е чест
при CF.
Рисковите фактори за възникването му са интестинален хипомотилитет,
частична или рецидивираща чревна обструкция, дилатация на червата, потискане на киселинната секреция на стомаха, синдром на късото тънко черво.
Всички те са налице при пациентите с муковисцидоза, но е възможно и
възникването на тънкочревен бактериален свръхрастеж без явни рискови фактори.
Типичните симптоми при тънкочревен бактериален свръхрастеж са ме-
11
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 12
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
теоризъм, флатуленция, коремна болка, водниста диария, диспепсия, загуба
на тегло или ненаддаване на тегло при
децата. Това състояние е асоциирано с
малабсорбция на редица хранителни вещества.
Златният стандарт за диагнозата е
демонстриране на >105 бактерии/ml в
йеюнален аспират, но по-лесно е използването на дихателен водороден тест
с лактулоза или глюкоза. При необходимост, се провежда емпирично лечение с
широкоспектърни антибиотици.
Мекониум илеус
Мекониум илеус е често първата
проява на CF при децата, като се среща
при 15-30% от пациентите. Той се развива още по време на феталния живот,
когато се натрупват гъсти секрети, водещи до обструкция на ГИТ.
Мекониум илеус е свързан със специфични мутации на гена за CFTR (cystic
fibrosis transmembrane conductance
regulator, регулатор на трансмембранната проводимост), които са асоциирани с панкреасна недостатъчност. Найчесто срещаният генотип е хомозиготност по dF508.
При ехография през третия триместър на бременността може да се визуализират дилатирани чревни бримки.
След раждането новородените имат различна степен на интестинална обструкция, която се изявява с балониране на
корема, повръщане на жлъчни материи
и забавено отделяне на мекониум. Усложненията са волвулус, интестинална
атрезия или перфорация. Те изискват
своевременно хирургично лечение.
Прогнозата е по-лоша при пациентите с мекониум илеус и муковисцидоза, отколкото при болните без гастроинтестиналното нарушение. Има данни от
клинични проучвания за по-лоша белодробна функция при децата с мекониум илеус.
Синдром на дистална
интестинална обструкция
Синдромът на дистална интестинална обструкция се характеризира с наличие на гъсти секрети в терминалния
илеум при пациенти със CF, водещи до
обструкция. Всички състояния, при които се намалява количеството на водата в чревното съдържимо или се забавя
чревният мотилитет, създават предпоставка за неговото възникване.
Рисковите фактори за синдрома на
12
дистална чревна обструкция са: системна дехидратация, инфекции, неправилна
ензимна заместителна терапия. Симптомите са наличие на маса в долния десен квандрант на корема и болка, която може да е коликообразна и постепенно засилваща се или да възникне остро. Характерна е липсата на отделяне на изпражнения в предшестващите
един или два дни. Гадене и повръщане
се срещат при тежките случаи.
Диагнозата е основно клинична; найтрудна е диференциалната диагноза с
остър апендицит. Няма данни, че честотата на апендицита при пациентите със
CF е по-висока, отколкото при общата
популация.
В основата на лечението е рехидратацията, която се осъществява през устата или при невъзможност за перорален прием на течности - интравенозно.
При липса на ефект от консервативната
терапия, може да се наложи извършването на хирургична интервенция с цел
облекчаване на обструкцията.
Инвагинация
Честотата на инвагинацията е почеста при пациентите със CF, отколкото
при общата популация. Тя засяга както
деца, така и възрастни и е честа патоанатомична находка при случаи с внезапна смърт.
Инвагинацията може да е асоциирана с панкреасна недостатъчност и е често усложнение на синдрома на дистална чревна обструкция. Обикновено водещият участък на инвагинацията е терминалният илеум, в който са натрупани
гъсти секрети.
Симптомите включват коликообразна коремна болка, възникваща на
15-20-минутни интервали, повръщане,
палпируема абдоминална маса и ректално кървене. Между болковите епизоди
пациентите са в запазено състояние.
Обзорната рентгенография на корема
е с данни за обструкция, а опитен ехографист може да идентифицира наличието на инвагинат. Пневмоколоноскопията
може да бъде освен диагностична и терапевтична. При липса на ефект от неинвазивните мероприятия или при признаци на перфорация или перитонит, се
налага хирургична интервенция.
Фиброзна колонопатия
През 90-те години на миналия век бе
съобщено за стриктури на колона при
пациенти, приемащи високи дози пан-
Брой 1, 2012
креасни ензими. Резултатите от мащабно проучване показаха, че рискът за
това усложнение е повишен при прием на >24 000 UI липаза/kg/ден. Чрез
спазване на препоръката да се поддържат дозите на ензимите под 10 000 UI
липаза/kg/ден на практика се елиминира рискът за това усложнение.
Пролапс на ректума
Пролапсът на ректума се развива от
инвагинация на ректума и на ректосигмоидалната област. Това усложнение
се среща при 20–25% oт пациентите
със CF и може да обхване само мукозата или всички слоеве на червото.
Факторите, увеличаващи вероятността за възникване на пролапс, са:
повишено интраабдоминално нялягане,
констипация, слабост на тазовото дъно
от малнутрицията.
Само в редки случаи се налага провеждането на хирургично лечение. Ако
ректалният пролапс рецидивира, това
може да бъде индикатор за увеличаване на дозата на панкреасните ензими.
Фокална билиарна цироза
Фокалната билиарна цироза е специфично за муковисцидозата чернодробно
увреждане, което е директен резултат
от мутацията на CFTR. CFTR се експресира по апикалната повърхност на
холангиоцитите и на епителните клетки
на жлъчния мехур, където участва в обмяната на Cl- и HCO3-, като по този начин допринася за нормалния състав на
жлъчния сок.
Болните със CF имат плътни, вискозни жлъчни секрети, водещи до обструкция на интрахепаталните жлъчни пътища. Няма асоциация между това усложнение на CF и специфични мутации на
CFTR.
Една четвърт до една трета от пациентите със CF имат данни за чернодробно заболяване. Тъй като хепаталното засягане е бавно прогресиращо,
рядко има повишение на чернодробните ензими, често първата патологична проява е детекция на хепатомегалия
при физикалния преглед. Най-подходящото средство за скрининг за евентуалното наличие на заболяване на черния
дроб е ехографията.
Фокалната билиарна цироза е свързана с редица клинични рискове: влошаване на абсорбцията на мазнини поради намалената секреция на жлъчен сок,
портална хипертония с кървене от ва-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 13
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
рици на хранопровода, чернодробна недостатъчност.
Като цяло, терапията е същата, както
лечението на цироза с друга етиология.
Билиарната цироза рядко прогресира до
пълна хепатална недостатъчност.
Приложението на урзодезоксихолева киселина понижава чернодробните
ензими и подобрява хистопатологията;
предполага се, че този ефект се обуславя от подобрение на състава на жлъчния ток. Не е известно дали урзодезоксихолева киселина променя дългосрочната прогноза на чернодробното заболяване при CF.
Чернодробна стеатоза
Чернодробната стеатоза се среща често при CF и изглежда е свързана с хранителния дефицит. Понякога може да е съпроводена от повишение на чернодробните ензими.
Ако на ехография се установят характерни за стеатоза промени, трябва да се
обърне внимание на наддаването на тегло, на стойностите на витамин А и да се
уточни дали има дефицит на мастни киселини.
чава значително от този при общата популация, е налице сигнификантно увеличение на вероятността за възникване на карцином на гастроинтестиналния
тракт – предимно на тънкото черво, колона и на жлъчните пътища. (ЗВ)
Използван източник:
1. Кhan K., Jane S. Gastrointestinal disease associated with
cystic fibrosis. US Respiratory Disease. October 2007 www.
touchrespiratory.com
Панкреасна
ензимна
заместителна
терапия след
панкреатектомия
Заболявания на жлъчния
мехур и жлъчните пътища
При CF могат да се развият усложнения като нарушен билиарен дренаж,
стриктури на интра- или екстрахепаталните жлъчни пътища или стеноза на
ductus choledochus.
Възможно е възникването на интрахепатална холелитиаза, както и на холангиокарцином при млади пациенти.
Диагнозата на тези усложнения се базира основно на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (endoscopic
cholangiopancreatogram - ERCP).
Въпреки че абнормностите на жлъчния мехур са чести при CF, те са обикновено асимптомни. За CF са характерни
силно намалените размери на жлъчния
мехур, вероятно в резултат на натрупани
секрети и стеноза на ductus cysticus.
Холелитиазата засяга приблизително
една четвърт от пациентите. Хепатобилиарната сцинтиграфия в често абнормна, дори и при липсата на клинични прояви, поради натрупване на мукус в жлъчния мехур.
Гастроинтестинален
карцином
Въпреки че цялостният риск за карцином при хората със CF не се разли-
Панкреасната ензимна заместителна терапия (РЕRT) се прилага за лечение на екзокринна панкреасна недостатъчност (EPI) при деца и възрастни, която често е свързана с: кистозна фиброза (муковисцидоза), хроничен панкреатит, панкреатектомия (тотална или частична дуоденопанкреатектомия по Whipple), тотална гастректомия, частични резекции на стомаха (Billroth I/II), дуктални обструкции,
причинени от неоплазми (на главния
панкреасен канал или на общия жлъчен проток), аденокарцином на панкреаса.
ЕPI и свързани с това нарушения в
храносмилането:
l липаза - малабсорбия на мазнини, хронична диария, стеаторея, дефицит на мастноразтворими витамини
Брой 1, 2012
l протеаза - повишен риск за чревни инфекции (загуба на антибактериална активност), хранителна алергия
или образуване на токсични вещества
поради непълното смилане на протеините
l амилаза – диария
Според представите в началото
на ХХ век (ензимна теория на John
Beard, 1911) карциногенезата се дължи на недостатъчна секреция на панкреасни ензими, които да контролират растежа на трофобластните
(стволовите) клетки в човешкия организъм.
Beard е смятал, че заместителната терапия с ензими (екстракт от екзокринна панкреасна тъкан) може да
се прилага за лечение на рак. Тази хипотеза е забравена бързо след откриването на рентгеновите лъчи и въвеждането на радиотерапията на злокачествените заболявания…
Около 80-90% от пациентите с панкреасен карцином имат някаква степен на панкреасна ензимна дисфункция и малабсорбция, които водят до
свързани с това признаци и симптоми като: подуване на корема, стомашен дискомфорт, флатуленция (метеоризъм), коремна болка след нахранване, хронична диария или стеаторея,
умора, малнутриция, загуба на тегло
и влошено качество на живот. Загубата на тегло и малнутрицията от своя
страна влошават прогнозата при пациентите, подложени на оперативно
лечение (панкреатектомия).
Панкреасната недостатъчност е основна последица на заболяванията на
панкреаса, водещи до загуба на панкреасен паренхим, обструкция на
главния панкреасен канал и киселинно-обусловена денатурация и инактивация на панкреасните ензими. В допълнение, хирургичните резекции на
стомаха, дуоденума и панкреаса, са
също честа причина.
Изследването на екзокринната панкреасна функция чрез определяне на
количеството на мазнините във фекалиите (тест по Van de Kamer) или чрез
дихателен тест с 13 C смесени триглицериди (13 C-MTG) са методи на избор за установяване на малдигестия.
Заместителната терапия трябва да
имитира физиологичния модел на панкреасна екзокринна секреция като
за целта се предпочитат стомашно-
13
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 14
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
14
храносмилателни ензими.
Анатомичните промени, вследствие
на гастроинтестинална или панкреасна хирургична реконструкция, водят
до важни физиологични нарушения в
храносмилането.
Tоталната или парциалната резекция на стомаха (със или без резекция
на дуоденума) както и частичната резекция на панкреаса са свързани с
Фиг. 1. Промени в телесното тегло след
дуоденопанкреатектомия – средно повишение
с 2.2 kg след две години заместителна терапия
с панкреасни ензими. Допълнително наддаване
на тегло с 3 kg след 6-месечен прием на
панкреасни ензими под формата на микросфери
с киселинно-устойчиво покритие (2)
Панкреатин
(панкреасен прах)
Телесно тегло в kg
устойчиви лекарствени форми (съдържащи минимикросфери) като Kreon.
Начинът на прием на ензимите при
пациентите с панкреатектомия е сходен на този при болните с хроничен
панкреатит.
След гастроинтестинална или
панкреасна хирургична интервенция заместителната терапия с панкреасни ензими е показана при пациенти с клинично установена стеаторея, загуба на телесно тегло или
симптоми, свързани с нарушено
храносмилане.
Поради благоприятния профил
на безопасност, тази терапия е подходяща и при асимптомни пациенти с висока екскреция на мазнини
във фекалиите поради високия им
риск за развитието на нутриционен дефицит.
В клинични проучвания с участието на болни, подложени на хирургични интервенции, приемът на микросфери с киселинно-устойчиво покритие води до по-изразено наддаване на тегло отколкото препаратите без подобно покритие (фигура 1).
Подобно покритие предпазва киселинно неустойчивите ензими, найвече липазата, от разграждане и денатурация от стомашен сок и осигурява нейното освобождаване в лумена на червата, където средата е с повисоко Рh.
В едно изследване приемът на микросфери с киселинно-устойчиво покритие, съдържащи липаза (по 40 000
липазни единици на хранене и 20 000
липазни единици на междинна закуска или общо 160 000 единици дневно,
разпределени между три основни хранения и две междинни закуски), е довело до увеличаване на абсорбцията
на мазнини с почти 60% (при пациенти с намалена с 40% абсорбция), като
при над 60% от лекуваните се установява нормализиране на дихателния
тест с 13C-MTG.
Стомашното изпразване на нутриентите се регулира от релаксацията на
фундуса (в отговор на наличието на
нутриенти в антрума), мотилитета на
антрума и моторната активност на пилора. По този начин само частици с
размер <2 mm могат да преминат през
пилора и да достигнат до лумена на
дуоденума. Това позволява на панкреаса да осигури подходяща секреция на
Микросфери с киселинноустойчиво покритие
(Kреон)
Месеци след хирургията
Фиг. 2. Tерапевтичен алгоритъм при
екзокринна панкреасна недостатъчност (EPI)
при пациенти след гастродуоденална или
панкреасна хирургична интервенция (2)
Нормално
изследване
Добър
отговор
Изследване за EPI
(FFQ или 13C-MTG
дихателене тест)
Ензимна терапия с киселинноустойчиви капсули.
(40 000 липазни единици на хранене)
Повишаване на дозата
Добър
отговор
Добър
отговор
Добър
отговор
Добавяне на PPI
(при запазена стомашна
секреция)
При персистираща диария фекална проба за бактерален свръхрастеж
Добавяне
на loperamide
Използвани съкращения:
FFQ - Количестено определяне на мазнините
фекалиите
13 C-MTG (13 C-mixed triglyceride) дихателен тест
U - единици
PPI – инхибитор на протонната помпа
във
нарушения в релаксацията на фундуса (отпадане на вагалните рефлекси),
което от своя страна води до абнормно намаление на невронално стимулираната панкреасна секреция (поради липсата на релаксация на фундуса) и/или на секрецията на холецистокинин (CCK) и медиираната
от него стимулация на екзокринната
Брой 1, 2012
панкреасна секреция (вследствие на
резекцията на дуоденума).
Проучване на Ito демонстрира, че
след дуоденопанкреатектомия (но не
и след съхраняваща дуоденума резекция на главата на панкреаса) настъпва абнормно понижаване на постпрандиалната секреция на CCK, която от
своя страна е свързана с нарушена
екзокринна панкреасна функция, оценена с помощта на тест с BT-PABA
(N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoic
acid).
Терапевтичният алгоритъм за коригиране на панкреасната екзокринна
недостатъчност след дуоденопанкреатектомия е обобщен във фигура 2.
При запазена стомашна киселинна секреция, допълнителното прилагане на инхибитор на протонната помпа (PPI) може да подобри терапевтичната ефикасност на екзогенните панкреасни ензими при пациенти, които
се нуждаят от прием на много високи
дози за подобряване на нарушенията в
храносмилането.
При наличието на хронична диария и доказване на бактериален абнормен растеж (с културелно изследване
на изпражненията) може да се добави и loperamide за намаляване на стеатореята при болни, които продължават да имат храносмилателно нарушение, въпреки приложението на високи
дози панкреасни ензими и инхибитор
на протонната помпа. (ДЯ)
Използвани източници:
1.Dominguez-Munoz J. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26
Suppl
2:12-16
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1440-1746/issues
2. Dominguez-Munoz J. Pancreatic enzyme replacement therapy: exocrine pancreatic insufficiency after gastrointestinal surgery. HPB (Oxford) 2009; 11(Suppl 3): 3-6 http://
onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)14772574
3. Iglesias-GarcIa J., Vilarino-Insua M., Iglesias-Rey M.
et al. Accuracy of the optimized 13C-mixed triglyceride
breath test for the diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency in patients after gastrointestinal resection. Pancreatology 2003;3:457–481. Abstract 43; Third Meeting of
Mediterranean Societies of Pancreatology, 11–13 December 2003, Santiago de Compostela, Spain
4. Ito K. Duodenum preservation in pancreatic head resection to maintain pancreatic exocrine function (determined
by pancreatic function diagnostant test and cholecystokinin
secretion). J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12:123–
128 www.springerlink.com/content/102030
5. Dominguez-Munoz J., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M.
et al. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in
patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther.
2005;21:993–1000 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1365-2036/issues
6. Dominguez-Munoz J., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M.,
Vilarino-Insua M. Optimising the therapy of exocrine
pancreatic insufficiency by the association of a proton
pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut
2006;55:1056–1057 http://gut.bmj.com
7.Gelrud A., Munck A., Caras S. Creon (рancrelipase delayed-release capsules) for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency. Adv Ther. 2010;27(12):895-916
www.advancesintherapy.com
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 15
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
15
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 16
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Famotidine
осигурява
ефективна
гастроинтестинална
протекция
при прием
на ASA
Famotidine е ефективен и безопасен за превенция на стомашни и дуоденални язви, и на ерозивния езофагит при пациенти, приемащи ниски дози ацетилсалицилова киселина (acetylsalicylic acid - АSA), показаха резултатите от проучването
FAMOUS, публикувани в списание
Lancet (1).
Целта на изследователите е да
оценят ефикасността на H2-рецепторния антагонист famotidine за
предотвратяване на гастроинтестинални усложнения, обусловени от
приема на нискодозирана ASA във
фаза III, рандомизирано, двойносляпо, плацебо-контролирано изпитване.
Участниците са пациенти на възраст =/>18 години със сърдечносъдови, мозъчносъдови заболявания
и с диабет, хоспитализирани в британската Crosshouse Hospital. Задължително изискване е те да приемат АSA в дози 75-325 mg дневно,
със или без други кардиопротективни медикаменти.
В началото на проучването е извършена гастроскопия на всички
болни. Тези от тях, които са без
данни за язви или за ерозивен езофагит, са рандомизирани да приемат famotidine 20 mg два пъти на ден
(n=204) или плацебо два пъти дневно (n=200). След 12 седмици на
участниците е направено повторно
ендоскопско изследване.
Първичният показател за ефективност е появата на нови язви на
стомаха или на дуоденума, или на
ерозивен езофагит на 12-ата седми-
16
ца след рандомизацията. При 82 от
участниците (famotidine, n=33; плацебо, n=49) не е извършена гастроскопия в края на проучването, като
основната причина за това е отказът на болните.
Резултатите на 12-тата седмица
показват, че честотата на гастроинтестиналните усложнения при пациентите на терапия с Н2-блокера е
сигнификантно по-ниска, отколкото
при прием на плацебо:
l язва на стомаха се е развила при седем (3.4%) от лекуваните с famotidine, спрямо 30 (15%)
от получавалите плацебо (OR 0.20,
p=0.0002)
l за дуоденалната язва цифрите
са съответно един болен (0.5%) от
приемалите фамотидин и 17 (8.5%)
от плацебо-групата (OR 0.05,
p=0.0045)
l за ерозивния езофагит – рес-
пективно – девет (4.4%) срещу 38
(19%) (OR 0.20, p<0.0001)
Честотата на нежеланите странични ефекти при получавалите famotidine е била по-ниска, отколкото при участниците от плацебо-групата – съответно девет срещу 15. Четирима болни от плацебогрупата са хоспитализирани с кървене от горната част на гастроинтестиналния тракт.
Famotidine е подходяща терапевтична алтернатива за превенция на стомашните и дуоденални язви, и на ерозивния езофагит при пациентите, приемащи ниски дози ASA, e изводът на авторите. (ЗВ)
Използван източник:
1. Taha A., McCloskey C., Prasad R. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking
low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374:119125 www.thelancet.com
Брой 1, 2012
Честата
употреба на
антибиотици
при децата
повишава
риска за
възпалителни
чревни
заболявания
Лечението с антибиотици се прилага често в детска възраст, но прекомерното им използване води до нарастване
на риска за възпалителни чревни заболявания (inflammatory bowel disease –
IBD), като особено висок е рискът за
развитието на болест на Crohn, показаха резултати от първото проспективно кохортно проучване в тази област,
публикувани в списание Gut (1).
Съставът на интестиналната микрофлора играе важна роля за възникването
на възпалителните чревни заболявания,
а честото използване на антибиотици
може да наруши този състав.
Авторите на настоящото проспективно проучване са си поставили за цел да
изследват зависимостта между приема
на антибактериални средства и риска за
възпалителни чревни заболявания.
В него е участвалa кохорта от 577
627 деца, родени в Дания през периода
1995-2003, за които има пълни данни
за предписваните антибиотици (видове, продължителност и честота на терапевтичните курсове, време между приложеното лечение и появата на
възпалителното чревно заболяване,
възраст на пациента по време на проведеното лечение).
С помощта на регресионен анализ е
бил изчислен рискът за възникването на
възпалително чревно заболяване след
приложение на антибиотици в сравнение с деца-контроли, при които не са
използвани антибактериални средства.
Резултатите показват, че IBD е диагностициран при 117 деца при 3 173
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 17
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
17
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 18
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
117 пациенто-години проследяване.
Анализът установява, че след употребата на антибиотици рискът за възникване на IBD е по-голям 1.84 пъти, а за
развитието на болестта на Crohn - 3.41
пъти.
Вероятността за появата на възпалително чревно заболяване е по-висока
през първите три месеца след употребата на антибиотик (4.43 пъти) и нараства до 7.32 пъти при провеждането на
седем или повече курса на антибактериално лечение.
Честата употреба на антибиотици в детска възраст е значим (и управляем) рисков фактор на околната среда, който нарушава състава на чревната микрофлора и поради това може
да увеличава риска за възникването на
възпалителни чревни заболявания.
Поради това, тези лекарствени средства трябва да се прилагат при строги индикации и в максимално кратките срокове, допустими при конкретното инфекциозно заболяване. (ОИ)
inhibitor – PPI) за поне една седмица. Те са рандомизирани на LARS
(n=288) или на esomeprazole (n=266).
Средната възраст на пациентите е
била 45 години (70% мъже). Една трета от участниците са имали анамнеза
за GERD от по-малко от три месеца, а
поне 4% са имали тежък (Los Angeles
степен C/D**) езофагит. С умерено тежки симптоми на GERD са били
40% от болните и в двете групи.
Критерии за изключване от проучването са анамнеза за оперативни интервенции върху гасторинтестиналния
тракт, абсорбционни аномалии и сериозни подлежащи заболявания.
При участниците, рандомизирани
на esomeprazole, лечението е започнато с доза от 20 mg веднъж дневно,
която е повишена до 40 mg един път
на ден, ако след осем седмици на терапия не е постигнат задоволителен
контрол върху симптомите, а при необходимост е увеличена и до 40 mg
Използван източник:
1. Hviid A., Svanstroem H., Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases in childhood. Gut, doi:10.1136/
gut.2010.219683 http://gut.bmj.com/content/early/2010/10/21/
gut.2010.219683
Esomeprazole
има сходна
ефективност
с LARS
при GERB
Esomeprazole e също толкова ефективен, колкото и лапароскопската антирефлукса хирургия (laparoscopic
antireflux surgery - LARS) при лечението на пациенти с хронична гастроезофагеална рефлуксна болест
(ГЕРБ, gastroesophageal reflux disease
- GERD), показаха резултатите от
проучването LOTUS*, публикувани в
списание Gut (1).
Изследването е отворено, паралелно-групово, рандомизирано и е проведено в клинични центрове в 11 европейски страни. Участниците са пациенти с ендоскопски доказана GERD,
които не са приемали инхибитор
на протонната помпа (proton pump
18
два пъти дневно.
Проведените изследвания при тези
болни включват ендоскопия с биопсия, определяне на наличието на инфекция с H.pylori в биопсичния материал, 24-часова pH-метрия. При установяване на рефлукс езофагит степен
C/D по скалата на Los Angeles (LA)
класификацията**, е извършена повторна ендоскопия.
Пациентите от групата на медикаментозна терапия са преминали по четири контролни прегледа, при които
са оценени свързаните с GERD симптоми. Ако и след прием на високата
доза са персистирали оплакванията,
това е дефинирано като терапевтичен
неуспех.
Участниците от групата, подложена
на хирургично лечение, са претърпяли
LARS в рамките на три месеца след
началото на проучването. При тях са
извършени същите четири прегледа,
както при участниците на медикамен-
Брой 1, 2012
тозно лечение, плюс още допълнителни прегледи – предоперативно, следоперативно и шест месеца след началото на проучването.
Контролна ендоскопия с биопсия
е направена на първата и на третата година след LARS. При пациентите, претърпяли хирургично лечение, терапевтичният неуспех е дефиниран като наличие на умерено тежки или тежки рецидивиращи симптоми на GERD в поне три последователни дни.
Първичният показател за ефективност в проучването е времето до настъпване на терапевтичен неуспех.
204 пациенти от групата, подложена
на хирургично лечение, и 208 болни
на медикаментозна терапия са достигнали до края на тригодишния период
на проучването.
Резулатите показват, че както времето до настъпване на ремисия, така
и времето до регистриране на терапевтичен неуспех, е било сходно при
двете групи. 90% от пациентите, подложени на LARS, спрямо 93% oт болните, лекувани с esomeprazole, са
били без никакви симптоми на заболяването на третата година. Наличието или не на инфекция с H pylori не е
повлияло върху клиничния изход.
Терапията с esomperazole е толерирана добре, докато свързани с фундопликацията оплаквания (например
дисфагия) са били проблем три години след извършването на LARS.
И хирургичното и медикаментозното лечение показват сходна ефективност за постигане на контрол върху симптомите на GERD по време на
тригодишния период на проследяване,
е изводът на авторите. (ЗВ)
* LOTUS - Long-Term Usage of Acid Suppression Versus
Antireflux Surgery
** Los Angeles (LA) класификация за диагноза и определяне
на тежестта на рефлукс езофагита:
Няма езофагит: Няма нарушаване на целостта (ерозии) на
езофагеалната мукоза (може да има едем, еритем или
лесна ранимост)
Степен A: Една или повече мукозни ерозии с максимална
дължина <5 mm, които са ограничени до мукозните
гънки
Степен В: Една или повече мукозни ерозии с максимална
дължина >5 mm, които не преминават между две съседни
мукозни гънки
Степен C: Ерозии, преминаващи между две и повече мукозни
гънки, които обхващат <75% от циркумференцията на
хранопровода
Степен D: Ерозии, които обхващат >75% от
циркумференцията на хранопровода
Използван източник:
1. Lundell L., Attwood S., Ell C. et al. Gastro-oesophageal reflux: comparing laparoscopic antireflux surgery
with esomeprazole in the management of patients with
chronic gastro-oesophageal reflux disease: a 3-year interim analysis of the LOTUS trial. Gut 2008;57:1207-1213
http://gut.bmj.com
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 19
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
19
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 20
ДИЕТОЛОГИЯ
Диета през
бременността
American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) публикува нови указания за оптимално
хранене по време на бременността (1).
Основни
хранителни
съставки
Всяка диета трябва да
включва протеини, въглехидрати, витамини, минерали и мазнини. По време
на бременността повечето
препоръчвани хранителни
съставки, витамини и минерали трябва да се приемат в по-големи количества
(Таблица 1).
Не е необходимо да се
приемат хранителни добавки и микроелементи всеки
ден; достатъчно е храненето с разнообразни храни от основните групи.
При нормално телесно тегло
преди бременността, приемът на
допълнителни 300 калории е оптимален за нормалното протичане на
бременността и за развитието на
плода. Тези калории съответстват
на половин сандвич или една чаша
обезмаслено мляко.
През третия триместър е необходимо калориите да се увеличат
още малко (Таблица 2). За предпочитане е повече хранения с по-малко количество храна, вместо обичайните три хранения дневно.
Ако бременната е с наднормено
тегло или затлъстяване, е необходим по-стриктен контрол на храненето. В тези случаи се препоръчва
дори леко отслабване за осигуря-
и Цезарово сечение. Новородените
на тази група жени са с повишен
риск за вродени аномалии, макрозомия и затлъстяване в детството.
При жени с BMI >30 kg/m2 се
препоръчва наддаване на тегло не
повече от 5-9 kg, а при тези с BMI
>40 kg/m2 – леко отслабване през
бременността. Намаляването на телесното тегло не трябва да става
драстично и е необходимо да се извърши индивидуализирано
под периодичното наблюдение на лекар. Разпределението на допълнителното телесно тегло през бременността е дадено на Таблица 4.
Хранителни
добавки през
бременността
ване на нормално развитие на плода (Таблица 3).
Необходимото количество храна
се изчислява въз основа на височината, телесното тегло преди забременяването, термина на раждане и
седмичното физическо натоварване.
Жените с наднормено тегло и
затлъстяване са с повишен риск за
гестационен диабет, повишено артериално налягане, прееклампсия
Бременните
жени
се
нуждаят от допълнително желязо и Vit. B9 (фолиева киселина). Те могат да
се приемат като пренатални
добавки с поливитаминни
препарати*, които съдържат Vit.
A, C, D и минерални съставки като
цинк и мед.
При всички случаи е необходима консултация с лекар, тъй
като високият прием на някои
витамини и минерали може да
има негативен ефект върху протичането на бременността.
l фолиева киселина (Vit.
B9)**. Преди забременяване и
Таблица 1. Ключови хранителни съставки за бременни жени
Хранителни съставки
Калций (1000 mg)
Желязо (27 mg)
Витамин А (770 mcg)
Витамин С (85 mcg)
За какво са необходими
Помага за развитието на костите и зъбите
Необходим за образуването на хемоглобин в
еритроцитите
Полезен е развитието на кожата, зрението и
костите
Участва във формирането на здрави венци, зъби
и кости; подпомага абсорбцията на желязо
Витамин D (200 IU, някои специалисти препоръчват 400 IU при Участва в растежа на кости и зъби
бременни)
Участва в образуването на еритроцити; участва
Витамин B6 (1.9 mg)
в обмяната на белтъци, въглехидрати и мазнини
Витамин B12 (2.6 mg)
Поддържа функциите на нервната система; необходим е при формирането на еритроцити
Витамин В9 (600 mcg)
Необходим е при хемопоезата синтеза на протеини; участва в някои ензимни реакции
20
Брой 1, 2012
Най-добри източници
Мляко, сирене, кисело мляко, сардини
Червено месо, боб, грах, овесени ядки, обогатени с желязо, сок от сливи
Моркови, сладки картофи, зелени салати
Цитрусови плодове, броколи, домати, ягоди
Експозиция на слънце, млека с добавка на Vit
D, мазни риби (сьомга)
Говеждо месо, черен дроб, свинско, шунка, банани, овесени ядки
Черен дроб, месо, риба, пилешко, мляко (съдържа се само в животински храни; вегетарианците
трябва да го приемат като хранителна добавка)
Зелени салати, черен дроб, портокалов сок,
ядки, зърнени храни
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 21
ДИЕТОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
21
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 22
ДИЕТОЛОГИЯ
през първите 12 седмици на бременността са необходими около 0.4
mg дневно за намаляване на риска
за дефекти на невралната тръба на
плода. Фолиевата киселина се добавя към някои храни (хляб, тестени изделия, ориз, брашно, зърнени
храни).
Тъй като невинаги е възможно
осигуряването на достатъчно количество с диетата, е необходимо
бременните жени да приемат мултивитаминни добавки съдържащи
0.4 mg витамин B9.
Жени, които имат дете с дефект
на невралната тръба или приемат
някои медикаменти, трябва да получават по-висока доза фолиева
киселина – около 4 mg дневно, но
самостоятелно, а не като част от
добавки с мултивитамини.
l желязо. Желязото в еритроцитите подпомага транспорта на
кислорода до органите, тъканите и
плода. Бременните жени се нуждаят от повече желязо, за да се поддържа нормалния растеж на плода
и да се осигури по-голям обем циркулираща кръв.
Недостигът на желязо е свързан с развитието на желязодефицитна анемия. Приемът на хранителни добавки с желязо трябва да
става на празен стомах или в комбинация с източник на витамин C
(чаша плодов сок), което подпомага абсорбцията му.
Жени, които са на вегетарианска диета, могат да я продължат
през бременността, при условие,
че приемат достатъчно протеини.
При тях най-вероятно ще е необходим прием на хранителни добавки и особено на желязо, Vit. B12 и
Vit. D. (ИТ)
* Подходящи за бременни жени са мултивитаминните препарати:
Centrum Materna на Pfizer
Prenatal на Jamieson
MamaVit на PharmaSwiss
**
Подходаща
за
бременни
жени
е
моновитаминната добавка Folic acid на Jamieson
За допълнителна информация:
Добавки с фолиева киселина при жени с диабет,
които планират бременност. Доктор Д, 2010
бр.1, пролет www.spisaniemd.bg
Фолиевата киселина намалява риска за вродени
сърдечни малформации при плода. МД 2008,
бр. 1, февруари
Използван източник:
1. АCOG Nutrition during pregnancy
www.acog.org
22
Таблица 2. Необходим дневен прием на калории
Период на бременността
Първи триместър
Втори триместър
Трети триместър
Дневни калории
1800
2200
2400
Таблица 3. Нормални стойности на наддаването на тегло през бременността
Телесно тегло преди
бременността (kg/m2)
Под нормата
Нормално тегло
Наднормено тегло
Затлъстяване
Индекс на телесна
маса (BMI)
<18.5
18.5-24.9
25-29.9
>30
Нормално наддаване
на тегло (kg)
12.5-18
11.5-16
7-11.5
5-9
Таблица 4. Разпределение на допълнителното телесно тегло през бременността
Плод
Гърди
Депа на протеини и мазнини
Плацента
Матка
Амниотична течност
Кръв
Телесни течности
3.5 kg
0.9 kg
3-3.5 kg
0.7 kg
0.9 kg
1 kg
1.8 kg
1.8 kg
Кои са функционалните
храни?
ти или пребиотици)
4. Заместване на хранителна съставка, която обичайно е макронутриент (наситени мастни киселини), но чийто прием в прекомерно
количество може да води до вредни ефекти с друг компонент, който има благоприятно действие (омега-3 мастни киселини)
5. Увеличаване на бионаличността или стабилността на съставка, която притежава функционален
ефект (тип А храни) или намалява
потенциалния риск за заболяване
(тип В храни)
Хранителен продукт може да се
превърне във функционална храна,
с помощта на един от посочените
пет биотехнологични метода:
1. Отстраняване на хранителна
съставка, която доказано може да
има вредно влияние (хидролизиране
на протеин с потенциални алергенни свойства – частично хидролизирани адаптирани млека)
2. Увеличаване на концентрацията на естествена хранителна съставка до степен, която може да отключи благоприятни ефекти - обогатяване с микроелемент с цел да
се постигне намаляване на риска за
заболяване или други здравни ползи
(витамин Д и калций за намаляване на риска за остеопороза при възрастните хора)
3. Добавяне на компоненти, които не се срещат обичайно в повечето храни и които не са задължително макро-или микронутриенти, но
притежават доказани благоприятни
ефекти (невитаминни антиоксидан-
Брой 1, 2012
Функционалните
храни:
l не са лекарство или хранителна добавка
l имат доказано благоприятно влияние, което надвишава адекватните нутриционни ефекти на естествените хранителни съставки,
като подобряват здравното състояние или намаляват риска за заболяване
l консумират се като интегрална
част от нормалната диета
Могат да бъдат естествена храна,
в която една от съставките е с усилено действие (микроелемент) или
естествена храна, в която е добавена съставка, която има благопри-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 23
ДИЕТОЛОГИЯ
ятно действие (селектирани пробиотични бактерии, които подобряват чревната флора) или отстраняване на съставка (хидролизиране на
протеин, които има алергенни свойства).
Функционалните храни са храни или съставки (витамини, минерали и незаменими мастни киселини, фитонутриенти или биологично
активни субстанции), които осигуряват здравни ползи, надхвърлящи
тези на обичайната храна, консумирана от общата популация.
Tова са храни, които съдържат
есенциални нутриенти, чиито количества са необходими за осигуряване на нормалния растеж, развитие,
поддържане на здравното състояние
и/или имат други желани биологични или физиологични ефекти.
Функционалните храни могат да
се приемат в различни форми – някои от тях са конвенционални продукти, съдържащи биологично активни компоненти, които са с установени здравни ефекти.
Други - могат да бъдат специ-
ално променени с цел да намаляват риска за някои заболявания при
конкретни групи хора – например:
l обогатени с фолати зърнени храни (подходящи за бременни
жени с цел намаляване на риска на
плода за вродени малформации)
l маргарини, обогатени с фитостерол и станол (за понижаване на
нивото на холестерола)
l прясно мляко, обогатено с калций и витамин Д (за подобряване на
костното здраве)
Първичната роля на диетата е да
осигури достатъчно нутриенти, които да покрият хранителните нужди
на организма и да поддържат неговото биологично здраве, физическа
и умствена активност. Много традиционни храни като плодове и зеленчуци, соя, зърнени храни, ядки
и мляко съдържат компоненти, които имат потенциални благоприятни
ефекти.
Нутрициологията промени представата за здравословното хранене
– от класическата негативна позиция за ограничаване и избягване на
някои храни до съвременния модел
за оптимално хранене.
Днес се смята, че някои биологично активни съставки на храните (минерали, витамини, антиоксиданти, фитохимикали, пробиотици,
мастни киселини или фибри) могат
да подобрят физическото и психичното здраве и да намалят риска за
развитието на болести (сърдечносъдови, ракови, остеопороза).
Концепцията за функционалните
храни е родена в Япония през 80те години на миналия век, като идеята е да се постигне удължаване на
живота на хората и дълголетие, но
чрез забавяне на процесите на стареене и постигане на по-добро физическо и психично здраве.
В Европейския съюз с разработката и одобрението на функционалните храни (таблица 1) се занимава специалната организация към
Европейската комисия FUFOSE
(Functional Food Science in Europe)
в сътрудничество с eвропейския
ILSI (International Life Science
Institute).
Таблица 1. Примери на функционални храни
Функционална храна
Кисело мляко
Maргарини
Aктивна хранителна съставка
Таргетна функция
Пробиотици: Храни, които съдържат живи култури (като
Lactobacillus sp. Bifidobacteria sp.), получени в резултат на ферментация или добавени с цел да се подобри чревния микробакОптимална интестинална функция
териален баланс
Пребиотици: Несмилаеми съставки (инулин, олигозахариди),
които стимулират бактериалния растеж в колона
понижават LDL-холестерола, намаляват
Добавени растителни стеролови или станолови естери
риска за исхемична болест на сърцето
Яйца, обогатени с оmega-3
Omega-3 мастни киселини (полиненаситени)
мастни киселини
Контрол върху липидния метаболизъм
Тъмният шоколад и какаото понижават холестерола
Богатият на полифеноли тъмен шоколад и какаото могат да понижават нивата на общия
и LDL-холестерола, но нямат ефект
върху HDL-холестерола или триглицеридите, показва мета-анализ на
данните от 10 клинични проучвания, публикуван в European Journal
of Clinical Nutrition (1).
Смята се, че повечето от потенциалните сърдечносъдови благоприятни ефекти на какаото се дължат на
съдържащите се в него флаваноли
(флаван-3-оли или катехини) и особено на монометричен-флаванолепикатехин. Какаото има влияние и върху чревната
флора (пребиотични свойства).
В пет от проучванията е консумирана дневна доза от флаванол под 500
mg, докато в останалите пет - приемът е над 500 mg дневно.
Флаван-3-олите в какаото могат да
бъдат моно-, олиго- и полимери, известни като процианидини. Те инхибират холестероловата абсорбция и
повлияват експресията на LDL-рецепторите.
Използван източник:
Tokede O., Gaziano J., Djousse L. Effects of cocoa products/dark chocolate on serum lipids: a
meta-analysis. European Journal of Clinical Nutrition 2011;65(8):879-86
Брой 1, 2012
23
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 24
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Нови указания
за лечение
и превенция
на дефицита
на витамин Д
Нивата на витамин Д при възрастни и
деца трябва да бъдат в границите на 4060 ng/ml и не по-ниски от 30 ng/ml, според новите указания за диагностициране,
превенция и лечение на дефицита на витамин Д, публикувани в Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism (1).
Не е необходимо скринингът за дефицит на витамин Д да обхваща всички възрастови групи – важно е той да се провежда сред рисковите популации, които
включват болни с малабсорбционен синдром, бременни жени и кърмачки, пациенти
с наднормено тегло и затлъстяване.
Недостатъчността на витамин Д се определя чрез стойностите на 25-ОН-витамин
Д (сalcidiol, калцидиол) в серума и се дефинира при нива на 25-ОН-витамин Д под 20
ng/ml. Изследването на 1,25-(ОН)2-витамин Д (сalcitriol, калцитриол) няма информативна стайност за статуса на витамин Д.
Различните форми на витамин Д са
представени в таблица 1.
Необходимите дневни нужди от витамин Д за кърмачета са минимум 400 IU,
за деца над една година – 600 IU, като в
част от случаите те могат да достигнат до
1000 IU дневно.
При юноши над 18 години и възрастни
дневните нужди от витамин Д варират от
600 IU до 1500-2000 IU, а при хората над
70 години – между 800 IU и 2000 IU витамин Д дневно.
Бременните жени и тези, които кърмят,
се нуждаят от 600 до 1500 IU витамин Д
дневно, за да поддържат серумни нива над
30 ng/ml.
Децата и възрастните с наднормено тегло и тези на лечение с антиконвулсанти,
кортикостероиди, антимикотици и антиретровирусни медикаменти, се нуждаят от
два до три пъти по-високи дневни дози витамин Д, за да задоволят нуждите на организма.
Високите дози витамин Д могат да доведат до интоксикация, поради което експертите препоръчват да не се надхвърлят
определените максимални дневни дози за
24
Taблица 1. Форми на витамин Д
Cholecalciferol (vitamin D3)
Синтезира се по естествен път в кожата от прекурсора на витамин Д
(7-dehydrocholesterol) при експозиция на ултравиолетови лъчи (UVB);
съдържа се в различни храни и в повечето хранителни добавки
Calcidiol (25-hydroxyvitamin D3)
Прехормон, който се произвежда директно от черния дроб от cholecalciferol; ниска биологична активност, но е основната форма на витамина в кръвообращението - измерва се с тестовете за недостатъчност на витамин Д; има време на полуживот 15 дни
Calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3)
Aктивната форма на витамина, която се произвежда от calcidiol в бъбреците и тъканите и представлява най-потентния стероиден хормон в организма; има време на полуживот 15 часа; свързва се с рецепторите на витамин Д и по този начин упражнява
своите биологични действия
Ergocalciferol (vitamin D2)
Произвежда се лабораторно, но не се синтезира по естествен път; използва
се в препарати, изписвани с рецепта и които съдържат високи дози витамин Д
всяка възрастова група, а именно:
l 1000 UI за кърмачета до шест месеца
l 1500 UI за кърмачета на възраст
между шест месеца и една година
l 2500 IU за деца между една и три години
l 3000 IU дневно за деца между четири и осем години
l 4000 IU дневно за всички на възраст
над осем години
При доказан дефицит на витамин Д
дневният прием може да достигне до 2000
IU при деца до една година, 4000 IU при
деца между една и 18 години и до 10 000
IU при възрастни, но под стриктно лекарско наблюдение.
Предозирането на витамин Д може да
доведе до остри или хронични прояви на
интоксикация. Острата форма на хипервитаминоза Д настъпва до няколко седмици
и се характеризира с астения, вялост, гадене, повръщане, мускулни крампи, гърчове,
полидипсия, полиурия, дехидратация.
Хроничната интоксикация се появява след 6-8 месеца и се проявява с епизоди на повръщане, намален апетит, ненаддаване на тегло, хиперкалциемия с нефрокалциноза. Острата интоксикация може да до-
Брой 1, 2012
веде до хиперкалциемия и хиперкалциурия.
Като хормон, vitamin D упражнява
ефектите си върху костите, храносмилателния тракт, панкреаса, мускулатурата,
ЦНС, имунната и сърдечносъдовата система, както и върху клетъчната пролиферация и диференциация.
Данните от многобройни проучвания
подкрепят ролята на витамин D в превенцията на колоректалния карцином, както и
на фрактурите, при много възрастни пациенти. Все още не могат да бъдат направени категорични заключения за протективния ефект на витамин D при сърдечносъдови и автоимунни заболявания, вирусни
инфекции и депресия. (КД)
За допълнителна информация:
За ролята на витамин Д в превенцията на хроничните
заболявания. МД 2011, бр. 2, март www.spisaniemd.bg
Витамин Д за превенция на злокачествени
заболявания. МД 2011, бр. 4, юни
Използван източник:
1. Holick M., Binkley N., Bischoff-Ferrari H. et al. Evaluation, treatment, and prevention of Vitamin D deficiency: an
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metabol, June 2011 http://jcem.endojournals.org
Заместителна
терапия
при дефицит
на витамин D –
витамин D2 или
витамин D3?
Витамин Д2 (ergocalciferol) и витамин
Д3 (cholecalciferol)* не са еквивалентни и
взаимнозаменяеми, като витамин Д3 тряб-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 25
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
25
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 26
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
ва да се предпочита пред витамин Д2 при
всички пациенти с изразена хиповитаминоза Д, с изключение на тези с тежка бъбречна недостатъчност, съветват експертите (1).
Тежкият и продължителен дефицит на
витамин Д е свързан с развитие на вторичен хиперпаратиреоидизъм, рахит, остеопороза с повишен фрактурен риск, остеомалация. Според някои автори, хиповитаминозата води и до появата на някои
злокачествени, автоимунни и сърдечносъдови заболявания.
Заместителното лечение на дефицита на
витамин Д се провежда с препарати, които се произвеждат чрез ултравиолетово облъчване на ергостерола в дрожди (за ергокалциферола) и на 7-дехидрохолестерола,
получен от ланолин (за холекалциферола).
Дълго време се считаше, че медикаментите за перорално приложение, съдържащи Vitamin D2 и Vit. D3, са еквивалентни в своята клинична ефективност.
Изпитвания, проведени през последните години, обаче, показаха, че витамин
Д2 има по-ниска ефективност и по-кратка продължителност на действие, в сравнение с витамин Д3.
В миналото ергокалциферолът се е
предпочитал пред холекалциферола при
тежки форми на витамин Д недостатъчност, най-вероятно поради по-голямото
разнообразие от лекарствени форми, съдържащи високи дози витамин Д2 (до 50
000 IU под формата на меки капсули).
За съжаление, обаче, поради ниската
си бионаличност, дори и при прием на високи дози витамин Д2, при болни с изразен дефицит, не могат да бъдат достигнати необходимите серумни нива на 25-ОНвитамин Д.
Проучване на Armas и сътр., обхванало 20 здрави мъже доброволци, приели
еднократно per os витамин Д2 или витамин Д3 в доза 50 000 IU, е съпоставило
ефикасността на двете форми на витамина. Участниците са били проследени през
следващите 28 дни, изследвани са стойностите на 25-ОН-витамин Д, проведени са
фармакокинетични анализи.
Първоначално и двата витамина са демонстрирали сходни резултати при повишаване на серумните нива на метаболита, което доказва еквивалентна абсорбция.
Нивата на 25-ОН-витамин Д са продължили да нарастват при тези, приели витамин Д3, като са достигнали пикови концентрации на 14-ия ден след приема, докато при тези с витамин Д2 бързо са спаднали и на 14-ия ден не са се различавали
от изходните.
26
Заключението на авторите е, че потенциалът на ергокалцалциферола е под 30%
от този на холекалциферола, при значимо
по-малка продължителност на действие.
Данните от проучването на Armas са
сходни с тези от подобни клинични изпитвания. Обзор на Houghton и Vieth показва, че:
l Пиковите концентрации на витамин
Д2 настъпват на третия ден, съпоставени
с 14-ия ден при витамин Д3
l Ефективността на витамин Д3 за
поддържане на оптимални серумни нива
на 25-ОН-витамин Д е три пъти по-голяма от тази на витамин Д2
l Метаболитите на витамин Д3 имат
многократно по-висок афинитет към виergocalciferol
cholecalciferol
тамин Д-свързващия протеин в плазмата,
сравнен с афинитета на метаболитите на
витамин Д2
Витамин Д2 (ергокалциферол) и витамин Д3 (холекалциферол) не са биоеквивалентни, поради което двата витамина
не са взаимнозаменяеми. Д3 трябва да се
предпочита пред Д2 при всички пациенти с изразена хиповитаминоза, с изключение на тези с тежка бъбречна недостатъчност и да се изписва или под формата на
хранителни добавки или като заместителна терапия. (КД)
* cholecalciferol (Vigantol)
Изпoлзван източник:
1. Hulisz D. Which is better: Vitamin D2 or D3?
www.medscape.com
Брой 1, 2012
При всички
хоспитализирани пациенти
трябва да
се изследва
кръвната
глюкоза
Да се изследва кръвната глюкоза при всички пациенти, постъпили на
болнично лечение, е основната препоръка в новите практически указания
за диагноза, наблюдение и контрол на
хипергликемията при хоспитализирани некритично болни пациенти, разработени от американското Endocrine
Society и подкрепени от American
Diabetes Association, American Heart
Association, American Association of
Diabetes Education, European Society
of Endocrinology и Society of Hospital
Medicine.
Обединеното становище на експертите от тези професионални организации бе публикувано през януари
в Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, като има за цел да оптимизира контрола на хипергликемията
при хоспитализираните пациенти (1).
“Хипергликемията е свързана с
удължен болничен престой, повишена честота на инфекции и смъртност
при хоспитализирани некритично болни пациенти. С хипергликемия са 32
до 38% от постъпилите в стационарни
заведения.
Основните препоръки:
Диагноза на
хипергликемията
l При всички пациенти, независимо от наличието или липсата на предшестваща анамнеза за диабет, трябва
да се проведе лабораторно измерване
на кръвната глюкоза, при приема им в
болница.
Освен това първоначално изследване, нивото на кръвната глюкоза трябва
да се мониторира при случаите с хипергликемия, при тези на терапия с медикаменти, които са свързани с хипер-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 27
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
гликемичен ефект (кортикостероиди),
или при болните на ентерално или парентерално хранене.
При пациентите, които имат диагностициран преди това диабет или са с
хипергликемия (стойност на кръвната
глюкоза >7.8 mmol/l), трябва да се направи изследване на нивото на гликирания хемоглобин (Hb A1c), ако този
тест не е провеждан през предшестващите два до три месеца.
l При повечето от хоспитализираните пациенти прицелното ниво на кръвната глюкоза преди хранене трябва да
бъде е под 7.8 mmol/l; случайно измерените стойности трябва да бъдат под
10 mmol/l. При стойност под 5.6 mmol/l
трябва да се направи преоценка на терапията с антидиабетни средства, а при
стойност под 3.9 mmol/l – да се предприеме промяна.
l Целите за гликемичен контрол
трябва да бъдат адаптирани в зависимост от клиничния статус, като при пациенти, които нямат склонност към хипогликемия, и поддържат високо ниво
на кръвната глюкоза може да се поставят по-стриктни цели, но при терминално болни или при случаи с очаквана ограничена продължителност
на живота, или при пациенти с висок
риск за хипогликемия, е по-подходящо
да се поддържат по-високи стойности
(<11.1 mmol/l).
l Пациентите с диабет, които са на
инсулиново лечение, трябва да останат на инсулинов режим и по време на
болничния им престой.
За превенция на периоперативната хипергликемия, всички болни с диабет тип 1 и повечето от тези с диабет
тип 2 трябва да бъдат лекувани с постоянна интравенозна инфузия на инсулин или с базален инсулин (подкожна доставка) и болусен инсулин в съответствие с нуждите им.
l Всички пациенти с високи нива
на кръвната глюкоза (>7.8 mmol/l)
при постъпването им в болницата и
всички болни, които са на ентерално
или на парентерално хранене, трябва да бъдат наблюдавани чрез измерване на нивото на глюкозата в капилярна кръв с помощта на преносим
до леглото им глюкомер, независимо
от наличието или липсата на анамнеза за диабет. Същото се отнася и
за случаите, получаващи терапии,
които могат да предизвикват хипер-
гликемия като кортикостероиди или
octreotide.
l Всички пациенти с диабет тип 1
и диабет тип 2, които са на постоянна интравенозна инсулинова инфузия,
трябва да започнат подходящия за тях
инсулинов режим (подкожна доставка)
един до два часа преди преустановяване на инфузията
Mониториране на
хипергликемията:
l Измерването на капилярната глюкоза до леглото на болния трябва да се
провежда с помощта на точни устройства (глюкомери).
Препоръчваната схема е измерване
преди хранене и вечер преди сън при
болните, които се хранят през устата,
и на всеки 4 до 6 часа при пациентите,
които отказват да приемат храна или
при случаите, които са на постоянно
ентерално хранене.
Контрол на
хипергликемията:
l Назначаване на подходящ хранителен режим с постоянно съдържание
на въглехидрати във всяко хранене
l Пероралните антидиабетни средства трябва да бъдат заменени с инсулиново лечение при повечето от пациентите
l Най-подходящо е подкожното
инжектиране на базален (дългодействащ инсулинов аналог) или на интермедиерен инсулин веднъж или два
пъти дневно в комбинация с бързодействащ инсулин/бързодействащ инсулинов аналог преди хранене при
пациентите, които приемат храна
през устатата
l Преди изписване от болницата
могат да бъдат възстановени режимите на лечение с инсулин или с перорални антидиабетни средства, прилагани преди болничния престой
l Назначаването на инсулиново
лечение трябва да става поне един
ден преди изписването на пациента
Преминаване от постоянна интравенозна инфузия на инсулин
към подкожна доставка на хормона (подходящ за пациента инсулинов режим):
l Пациентите с хипергликемия,
които се нуждаят от повече от две
единици на час, трябва да преминат на подкожна доставка на хормона преди да се преустанови инфузия-
Брой 1, 2012
та, като дозите на подкожно инжектирания инсулин трябва да се адаптират
в съответствие с измерените стойности на капилярната глюкоза
Пациенти на ентерално и парентерално хранене:
l Измерването на капилярната
глюкоза с глюкомер до леглото на болния може да се преустанови при пациенти, които нямат анамнеза за диабет и чиито стойности се задържат
под 7.8 mmol/l без да е необходимо
да се прилага инсулин през последните 24 до 48 часа
l Инсулинов режим трябва да се
назначи при пациенти с хипергликемия, които се нуждаят от инсулин за
корекция на хипергликемията (коригираща терапия) в продължение на
повече от 12 до 24 часа
Периоперативен контрол на
кръвната глюкоза:
l Пациенти с диабет тип 1, на
които предстои малка или минимална
оперативна интервенция, могат да получават инсулин с постоянна инфузия
или с подкожна доставка
l При пациенти с диабет и периоперативна хипергликемия трябва да
се преустанови приложението на перорални антидиабетни средства или
на неинсулинови инжекционни антидиабетни лекарства и те да бъдат заменени с инсулинова терапия преди
хирургичната намеса
l Постоперативно може да се започне лечение с подкожно инжектиране на инсулин – базален или базално-болусен режим
Медикаментозно-индуцирана
хипергликемия (предизвикан от
кортикостероиди диабет):
l Трябва да се назначи лечение с
инсулин при персистираща хипергликемия, като при тежка персистираща
хипергликемия може да се използва
постоянна инсулинова инфузия
Хипогликемия:
l Стандартизираният протокол за
лечение на хипогликемия трябва да
бъде използван при установяване на
стойности на кръвната глюкоза под
3.9 mmol/l. (ДЯ)
Използван източник:
1. Umpierrez G., Hellman R., Korytkowski M. et
al. Management of hyperglycemia in hospitalized
patients in non-critical care setting: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metabol. 2012; 97:16-38 http://jcem.endojournals.org
27
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 28
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
Нови
проучвания
в областта
на инфекцията
с HIV
Терапията с високи дози протеазни инхибитори при заразени
с HIV кърмачета на възраст под
шест месеца е свързана със значимо и дълготрайно (до две години)
потискане на вирусната инфекция, показаха резултатите от малко
прoучване, публикувани в списание
AIDS (1).
HIV-протеазните инхибитори действат като
компетитивни инхибитори, които директно
се свързват с HIV-протеазата и предотвратяват последващото разцепване на полипептидите. Те са активни и
срещу HIV-1, и срещу
HIV-2.
До момента ограничен брой изпитвания
са изучавали ефекта на
този клас антиретровирусни медикаменти в
най-малката възрастова група. В настоящото отворено изследване са включени кърмачета, които са разделени в
две възрастови групи – от 14 дни до
шест седмици и от шест седмици до
шест месеца.
Участниците
са
получавали
lopinavir/ritonavir два пъти дневно в
доза 300/75 mg/m2 за 96 седмици,
като средният период на проследяване на децата е бил 123 седмици. Около 10% от тях са прекъснали терапията преди завършване на проучването.
При всички кърмачета, лекувани
за повече от осем седмици, е било
регистрирано значимо потискане на
инфекцията (HIV-RNA под 400 копия
в милилитър), като при 66% ефектът
се е задържал до втората година.
Тройната
антиретровирус-
28
на терапия (antiretroviral therapy
- ART) по време на бременността и кърменето намалява безопасно риска за трансмисия на HIV
от майката към детето (mother-tochild transmission - MTCT), показаха
резултатите от проучване, проведено
в Африка, публикувани в списание
Lancet Infectious Diseases (2).
В сравнение със стандартния режим, включващ zidovudine по време
на бременността и еднократна доза
nevirapinе по време на раждането,
тройната АRT понижава вероятността за предаване на HIV инфекцията
при кърмене с 53%. Кумулативният риск за МТСТ на 12-ия месец при
ART режима е с 43% по-нисък, съпоставен със стандартния.
Между 28 и 36 гестационна седмица (г.с.) бременните жени са били
рандомизирани на тройна ART или
стандртна антиретровирусна терапия.
Тройната комбинирана ART включва
zidovudine 300 mg, 150 mg lamivudine
150 mg и lopinavir 400 mg, допълнени от ritonavir 100 mg два пъти дневно до шестия месец след раждането
(или до преустановяване на кърменето).
Стандартният режим се състои от zidovudine 300 mg два пъти
дневно до раждането и еднократна
доза zidovudine 600 mg с една доза
nevirapine 200 mg при започване на
родилния процес.
Всички новородени са получили
nevirapine при раждането и 4 mg/kg
zidovudine дневно за една седмица.
Всички майки и кърмачета са били
проследени на всеки две седмици
Брой 1, 2012
от началото на проучването до втория месец след раждането, след което един път месечно до края на първата година.
Кумулативният риск за предаване на HIV в края на първата година
е бил 5.4% за децата на майки, лекувани с троен режим, спрямо 9.5% за
тези, при коитo майките са лекувани
със стандартен режим (р=0.02).
Вероятността за МТСТ при кърмене също е била по-ниска за групата на тройна комбинация – 2.2%
спрямо 4.7% за тази на стандартен
режим (р=0.04).
Най-значим ефект е бил отчетен при кърмачетата, чиито майки
са имали CD4 брой между 200 и 350
клетки в микролитър. В края на 12ия месец, 10.2% от децата на жените, лекувани с тройна АRT, са били
инфектирани с HIV или
са починали, съпоставени с 16% от децата
на майките на стандартна терапия (р=0.01).
Освен че предотвратява
МТСТ,
тройната АRT по време на бременността намалява смъртността, честотата на
преждевременните
раждания и феталните увреждания, показаха резултатите от
проучване,
публикувани в списание AIDS
(3).
Oт общо 3148 живи раждания,
92.5% от родените не са били инфектирани с HIV на едногодишна
възраст, детската смъртност е била
6.7%, кумулативната честота на трансмисията на HIV е била само 2%.
В допълнение, майчината смъртност е била 1.2%, честотата на абортите - 5.2%, а на преждевременните раждания – 19.2%. В сравнение с
бременните, които не са получавали
лечение, жените, приемали поне за
три месеца тройна ART преди раждането, са имали 10 пъти по-ниска
смъртност и 25 пъти по-малък риск
за вътреутробна смъртност на плода
(р<0.001)!
Приложението на локални или
системни антиретровирусни медикаменти като преекспозицион-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 29
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
на профилактика (preexposure
prophylaxis - PrEP) предотвратява
предаването на HIV при сексуални
контакти при 31 до 96% от случаите, показаха няколко клинични изпитвания, представени на 13-ата годишна конференция на Европейското клинично дружество по СПИН (4).
Проучването HPTN (HIV Prevention
Trials Network) 052 включва 1763
здрави, сексуално активни двойки от
Африка, Азия и САЩ, в които единият партньор е HIV-позитивен (CD
4 популация между 350 и 550 клетки
в микролитър). Инфектираните партньори са получавали ART при спад на
CD4 под 250 клетки в микролитър.
В общо 39 двойки е настъпило заразяване и на здравия партньор, като
е отчетено редуциране на риска за
трансмисия с над 90% (р<0.0001).
При 28 двойки щамът на новоинфектирания партньор е бил идентичен с
този на HIV-позитивния (в останалите инфектирането е станало извън
двойката).
В изследването Partners PrEP са
обхванати 4758 двойки, целта на което е била да се предпази HIV-негативния партньор чрез прилагането на
tenofovir, emtricitabine/tenofovir или
плацебо за 36 месеца. Ефективността е била 62% за tenofovir и 73% за
emtricitabine/tenofovir, като разликите
са били статистически значими.
Честотата на HIV трансмисията е
била 0.74/100 пациенти годишно за
tenofovir и 0.53/100 пациенти годишно за emtricitabine/tenofovir в сравнение с 1.92/100 пациенти годишно от
контролите. (КД)
Използвани източници:
1. Chadwick E., Yogev R., Alvero C. Long-term
outcomes for HIV-infected infants less than 6
months of age at initiation of lopinavir/ritonavir
combination antiretroviral therapy. AIDS 2011;
25: 643-649 http://journals.lww.com/aidsonline
2. The Kesho Bora Study Group. Triple antiretroviral compared with zidovudine and singledose nevirapine prophylaxis during pregnancy and
breastfeeding for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2011;
11: 171-180 www.thelancet.com
3. Marazzi M., Palombi L., Nielsen-Saines K. et
al. Extended antenatal use of triple antiretroviral
therapy for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 correlates with favorable pregnancy outcomes. AIDS 2011; 25: 1611-1618
4. Lacey C. Overview of new advances and latest
results from the biomedical prevention research
field. 13th European AIDS Conference of the European AIDS Clinical Society (EACS), October
2011 www.eacs-conference2011.com
Raltegravirбазираното
лечение e
ефикасна
първа линия
терапия при
инфекция
с ХИВ
Първият
интегразен
инхибитор raltegravir (Isentress на Merck
Sharp & Dohme – MSD*), отначало
е одобрен за участие в комбинирано лечение на ХИВ-1 (HIV-1, human
immunodeficiency virus) инфекция
при възрастни пациенти, които са
имали предходна антиретровирусна терапия (АРТ). В последствие, на
базата на доказателства от проведени клинични изпитвания, медикаментът е одобрен и за терапия на нелекувани до момента ХИВ-1 инфектирани
възрастни пациенти (1).
Одобрението на raltegravir (RAL)
се основава на резултатите от три
фаза III клинични изпитвания с продължителност 96 седмици (при провеждали предходна ART пациенти
- BENCHMRK 1 и 2 и при непровеждали такава терапия пациенти SRARTMRK).
Изследванията BENCHMRK 1 и 2
са проведени при възрастни болни,
резистентни към терапията с три различни класа антиретровирусни медикаменти (ненуклеозидни инхибитори
на обратната транскриптаза - ННИОТ,
нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза – НИОТ и протеазни инхибитори - ПИ)**, а третото проучване - при нелекувани до момента болни.
Ефикасността и безопасността на
интегразния инхибитор (ИИ) все още
не са доказани при популация под
16-годишна възраст.
Исентрес,
в
комбинация
с
tenofovir/lamivudine (TDF/3TC), демонстрира сходна ефикасност с комбиниран режим, съдържащ efavirenz
Брой 1, 2012
и TDF/3TC, за намаляване на вирусния товар (ВТ под 50 копия на вирусната РНК в 1 ml) и увеличаване
на броя на CD4 клетките и е с по-добър профил на безопасност, при нелекувани пациенти с HIV-1 инфекция
след 240 седмици (5 години) лечение
показаха резултатите от друго клинично проучване (2).
Данните също показват, че Исентрес в комбинирана терапия води до
по-малко свързани с медикамента нежелани лекарствени реакции в сравнение с efavirenz и показва по-слабо
повлияване на липидния профил на
пациента. Последното го прави подходяща алтернатива за пациентите с
ХИВ, които имат и сърдечносъдови
проблеми.
В настоящото фаза II клинично
изпитване, продължило 240 седмици, 198 възрастни пациенти с новодиагностицирана HIV-1 инфекция са
били рандомизирани първоначално
да получат Isentress в четири различни дози (100, 200, 400 или 600 mg)
два пъти дневно или 600 mg efavirenz
еднократно дневно през първите 48
седмици.
През следващите седмици участниците са лекувани с Isentress 400
mg два пъти дневно в комбинация
с tenofovir/lamivudine (TDF/3TC)
или с efavirenz (EFT) 600 mg еднократно дневно също в комбинация с
TDF/3TC (обща продължителност на
терапията 240 седмици).
Първични крайни критерии за
ефикасност на антиретровирусната
терапия са били понижаване на вирусния товар под 50 копия/ml и оценка на безопасността и поносимостта
на медикаментите.
Вторичните критерии са включвали оценка на антиретровирусната активност, дефинирана като процент
болни, постигнали ВТ под 400 копия/
ml спрямо изходното ниво, и промяна
в броя на CD4 клетките спрямо изходните стойности. Допълнително са
изследвани показателите на липидния
статус (общ холестерол, триглицериди и LDL-холестерол).
При стартиране на проучването
пациентите са имали вирусен товар
средно над 5000 копия/ml и CD4-клетъчен брой между 280 и 305 клетки/
mm3. След 240 седмици лечение, резултатите показват:
29
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 30
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
l 68.8% от участниците в групата
на raltegravir са постигнали ВТ под
50 копия/ml спрямо 63.2% в групата
на efavirenz
l 71.9% от болните, лекувани с
raltegravir, са постигнали ВТ под 400
копия/ml спрямо 65.8% от тези на
efavirenz
l Увеличаването на CD4 клетъчния брой е бил средно с 302 клетки/mm3 за пациентите в групата на
raltegravir спрямо 277 клетки/mm3 за
тези в групата на efavirenz
l Честотата на нежеланите реакции е била значимо по-малка при
прием на raltegravir спрямо efavirenz
– диария (6.9 срещу 10.5%), световъртеж (8.1 срещу 26.3%), главоболие (8.8 срещу
23.7%), безсъние (8.1
срещу 13.2%) и кошмари (0 срещу 10.5%)
l
Терапията
с
raltegravir
е
била
свързана с леки (незначими) промени в
изходните нива на
LDL-холестерола
и
триглицеридите
Заключението
на
авторите е, че raltegravir, в комбинация
с TDF/3TC, значимо
намалява вирусния
товар и увеличава
броя на CD4 клетките при пациенти
с нелекувана до момента HIV-1 инфекция.
На VI конференция на Международното дружество по проблемите на синдрома на придобита имунна
недостатъчност (International AIDS
Society - IAS) в Рим са представени и още 12 клинични изпитвания
за Isentress, включени в програмата MISP (Merck Investigator Studies
Program, www.merckiisp.com).
Интегразният инхибитор (ИИ)
raltegravir е единственият представител на този клас антиретровирусни медикаменти, одобрен за лечение на болни с HIV-1 инфекция.
Медикаментът възпрепятства интегрирането на ДНК на HIV-1 в човешката ДНК (инхибира преноса на
вериги от вирусната в човешката
ДНК) чрез блокиране на интеграза-
30
та. Тя е един от трите ензима, които HIV използва, за да се размножава и да инфектира нови клетки (този
вирусен ензим няма човешки аналог).
За останалите два (протеазата и обратната транскриптаза) са разработени други класове антиретровирусни
медикаменти.
Raltegravir блокира образуването
на нови вируси, инхибирайки интегразата, чиято роля е важна за реализирането на жизнения цикъл на вируса в човешките CD4 клетки. ИИ е
ефективен и срещу щамове, които са
резистентни на останалите терапии.
В последните указания на Европейското клинично дружество
по СПИН (EACS) от 2011 година
raltegravir-базираното лечение е
включено като терапия на първи
избор (начална терапия) при пациенти с новодиагностицирана HIVинфекция, които не са провеждали
лечение до момента - таблица 1 (3).
Според актуализираните европейски препоръки, raltegravir може да се
използва и за смяна на терапията при
пациенти с постигната вирусологична супресия (ВТ<50 копия/ml) поради лекарствени взаимодействия, нежелани лекарствени реакции, профилактика на токсичността в дългосрочен план - преминаване от подсилен
(бустиран) с ritonavir протеазен инхибитор (ПИ/r) на RAL.
Принципът е: с цел опростяване
на терапевтичния режим, профилактика и подобряване на метаболитни-
Брой 1, 2012
те нарушения или улесняване на придържането към терапията подсиленият (бустираният) ПИ може да се замени с небустиран atazanavir, ННИОТ или RAL, ако може да се гарантира пълната активност на 2 НИОТ,
запазени в комбинираната лекарствена схема.
В Методическото указание за антиретровирусно лечение и наблюдение на възрастни пациенти с
HIV-инфекция в България от 2010,
raltegravir е включен в алтернативните режими - преминаване от подсилен (бустиран) с ritonavir режим с
протеазен инхибитор (ПИ/r) с оглед
улесняване, профилактика или подобряване на метаболитните нарушения
и по-лесно придържане към терапията) (4).
Очаква се скоро насоките да бъдат обновени в съответствие с
последните европейски указания.
Най-честo срещаните нежелани реакции, свързани с
приложението
на
raltegravir, са главоболие и безсъние. Тежките странични ефекти са асоциирани със
значимо
повишаване на стойностите
на креатинкиназата с
последващо развитие
на миопатия и рабдомиолиза.
При болни на комбинирано лечение с raltegravir и darunavir/ritonavir
може да се наблюдава лек до умерен
по интензитет обрив, който не води
до преустановавяне на антиретровирусната терапия.
Приложението на Isentress по време на бременността трябва да става
след преценка на евентуалните ползи и вреди върху фетуса и бъдещата
майка. За регистриране на нежеланите реакции по време на бременност, в
САЩ е създаден специален регистър
- Antiretroviral Pregnancy Registry
(www.apregistry.com).
Обичайната доза, в която се прилага raltegravir при бoлни с HIV-1, e
400 mg двукратно дневно. При съвместно приложение с rifampicin (при
пациенти с ХИВ и туберкулоза) до-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 31
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
Таблица 1. Препоръки от 2011 година на EACS (European AIDS Clinical Society) за лечение на пациенти
с новодиагностицирана HIV-инфекция (3)
Терапевтични комбинации (медикамент от колона А се комби- Колона А
Колона В
Коментар
нира с медикамент от колона В)
NNRTI (ННИОТ)
- TDF/FTC в комбинирана лекарствена форма
- EFV
- ABC/3TC в комбинирана лекарствена форма
- NVI
- EFV/TDF/FTC в комбинирана лекарствена форма
или ritonavir- ATV/r: 300/100 мг 1x дневно
подсилени режими - TDF/FTC
- DRV/r: 800/100 мг 1x дневно
Препоръчителни комбинации
- ATV/r
- ABC/3TC
- LPV/r: 400/100 мг 2x дневно или 800/200 мг 1x дневно
- DRV/r
- SQV/r: Започва се с 500/100 за 1 седмица, след което
- LPV/r
се увеличава до 1000/100 мг 2x дневно
- SQV/r
RAL
RAL: 400 мг 2х дневно
SQV/r
- ZDV/3TC
- SQV/r: Започва се с 500/100 за 1 седмица,
Алтернативни комбинации
FPV/r
- ddI/3TC или FTC след което се увеличава до 2000/100 мг 1x дневно
- FPV/r: 700/100 мг 2x дневно или 1400/200 мг 1x дневно
- ZDV/3TC в комбинирана лекарствена форма
Използвани съкращения:
3TC – lamivudine; ABC – abacavir; ATV/r – atazanavir/ritonavir; ddl - didanosine; DRV/r – darunavir/ritonavir; EFV – efavirenz; FPV/r – fosamprenavir/ritonavir; FTC - emtricitabine; LPV/r – lopinavir/ritonavir; NVP - nevirapine; RAL – raltegravir; SQV/r – saquinavir/ritonavir; TDF – tenofovir; ZDV – zidovudine
Указания:
- EFV не се препоръчва при бременни или при жени, които не използват надежден метод за контрацепция; не е активен при HIV-1 и HIV-2 от група 0
- ABC/3TC - противопоказан при HLA B*5701 положителни лица. Дори при HLA B*5701 негативни е необходимо разясняване на риска от проява на
реакция на свръхчувствителност
- Комбинацията ABC + NVP е противопоказана, освен при HLA B*5701 негативни лица
- Abacavir трябва да се прилага с предпазливост при пациенти с висок сърдечносъдов риск и/или вирусен товар над 100 000 кoпия/мл.
- NVP - да се прилага изключително внимателно при жени с CD4 T > 250 и при мъже с CD4 T > 400 клетки/ml; не е активен при HIV-2 и HIV-1 от група 0
- Проучването Castle (LPV/r с/у ATV/r) показва по-добра поносимост на ATV/r, а проучването Artemis (LPV/r с/у DRV/r) – по-висока ефективност и поголяма поносимост за DRV/r
- Рандомизираното проучване ACTG 5142 показва по-ниска вирусологична ефикасност на LPV/r спрямо EFV; при нито един от неуспехите на терапията с
LPV/r не са наблюдавани мутации по отношение на протеазните инхибитори
- ZDV/3TC - само при липса или непоносимост към другите нуклеозидазни инхибитори на обратната транскриптаза
- RAL е показан в комбинация с TDF/FTC за лечение на възрастни пациенти с HIV-1 инфекция
зата на ИИ е два пъти по-висока –
800 mg два пъти дневно (комбинацията трябва да се прилага внимателно
и при липса на алтернатива). Но при
комбинация на raltegravir с rifabutin и
двата медикамента се прилагат в обичайните дози.
Медикаменти, които са индуктори на ензима уридин-дифосфат-глюкоронозилтрансфераза А1 (UGT A1),
намаляват плазмените нива на интегразния инхибитор, и когато се
комбинират с raltegravir неговите
дози трябва да се повишават. Ефектът на други ензимни индуктори като
phenytoin и phenobarbital върху серумната концентрация на raltegravir
не е проучен.
В клинични изследвания raltegravir
не повлиява фармакокинетиката на
methadone,
lamivudine,
tenofovir,
etravirinе, darunavir/ritonavir и контрацептивите. Това го прави подходяща алтернатива при пациенти с ХИВ,
които са на терапия с methadone и
позволява да бъде комбиниран с широк спектър антиретровирусни лекарства.
Медикаменти, които потискат активността на UGT A1, могат да повишат плазмените нива на интегразния инхибитор.
Важно предимство на Isentress е,
че се метаболизира в черния дроб
чрез различен път (глюкоронизация), а не чрез цитохром P450 ензимната система, поради което е
свързан с намален риск за чернодробно увреждане поради лекарствени взаимодействия. Поради
тази причина той е подходяща алтернатива и за голям процент от
пациентите, които освен с ХИВ, са
коинфектирани с хепатит C, хепатит B и/или туберкулоза.
В България в края на ноември
2011 година, фармацевтичната компания MSD представи за първи път
Isentress (raltegravir) пред лекариспециалисти. У нас са регистрирани около 1350 инфектирани с ХИВ
пациенти (135 нови случая през
2010 и 80 нови случая до средата
на 2011 година), на терапия с антиретровирусни средства са 400 от
тях, провеждана в някой от трите
Брой 1, 2012
центъра за лечение на ХИВ/СПИН
в страната. (КД)
Статията е публикувана с подкрепата на MSD
България
* MSD в Европа, като в САЩ и Канада името
на фирмата е Меrck
**Комбинирана антиретровирусна терапия е термин,
с който се означава използването на три или повече
медикамента за лечение на инфектираните с ХИВ.
Нарича се още “тройна комбинация” или ВААРТ
(Високо Активна АнтиРетровирусна Терапия).
Антиретровирусните медикаменти, използвани днес
са обединени в няколко основни класа:
- нуклеозидни инхибитори на обратната
транскриптаза (НИОТ)
-ненуклеозидни
инхибитори
на
обратната
транскриптаза (ННИОТ)
-протеазни инхибитори (ПИ)
-интегразни инхибитори (ИИ)
-инхибитори на навлизането в клетката (инхибитори
на сливането и ко-рецепторни инхибитори)
-комбинирани лекарствени форми
Използвани източници:
1. Кратка характеристика на продукта Isentress
(януари 2011 г.)
2. Merck’s Isentress (raltegravir) in combination therapy demonstrated efficacy in a phase II study Extending
to nearly five years in previously untreated adults with
HIV-1 www.merck.com/newsroom/news-release-archive/prescription-medicine-news/2011_0718.html
3. EACS Guidelines Version 6.0 - October 2011
www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/
stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-v6_english.pdf
4. Методическо указание за антиретровирусно
лечение и мониторинг на възрастни лица с ХИВинфекция www.aidsbg.info/attachment/168/Metodichesko lechenie HIV 2010.pdf
31
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 32
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
Raltegravir
е с продължителна антиретровирусна и
имунологична
активност в
дългосрочен
план
Интегразният инхибитор raltegravir
(Isentress, MSD) демонстрира продължителна антиретровирусна и имунологична активност, при добър профил на безопасност и поносимост, в дългосрочен
план при лекувани преди това и нелекувани пациенти с HIV-1 инфекция, показа
последният анализ на резултатите от фаза
3 клиничните изпитвания BENCHMRK 1
и 2 и STARTMRK (1, 2).
Данните от BENCHMRK 1 и 2 доказват, че raltegravir е отлична терапевтична
възможност за пациентите, които са развили мултирезистентност към предходно
прилагани медикаменти от други класове,
предназначени за лечение на инфекция с
човешки имунодефицитен вирус (HIV-1,
ХИВ-1) при ниска честота на нежеланите лекарствени реакции (1, 2).
Високоактивната
антиретровирусна терапия (HAART – Highly Active
Antiretroviral Therapy, ВААРТ - Високо Активна АнтиРетровирусна Терапия)
е стандарт в лечението на инфекцията с
HIV. Комбинираните терапевтични режими водят до постигане на по-продължително потискане на инфекцията с ХИВ,
до удължаване на живота и намаляване на
честотата на съпътстващите усложнения.
За съжаление, потискането на вирусната активност често се компрометира от
развитието на вирусна резистентност, от
токсичността на прилаганите медикаменти и не на последно място от липсата на
съдействие от страна на пациентите.
В допълнение, кръстосаната резистентност между представителите на един
клас медикаменти затруднява клиницистите в избора на лечение. Това налага активно разработване на нови класове медикаменти за болни, които не се повлияват от
32
провежданата антиретровирусна терапия
(ART) поради посочените причини.
В статията са представени резултатите
от най-значимите, проведени до момента
фаза 3 клинични изпитвания с raltegravir първият представител на новия терапевтичен клас – интегразни инхибитори.
BENCHMRK (Blocking Integrase
in Treatment Experienced Patients with a
Novel Compound against HIV, Merck) 1
и 2 са фаза 3 двойно-слепи, рандомизирани, плацебо-контролирани изпитвания
с продължителност 240 седмици, проведени в Европа, Азия, Австралия и Перу
(BENCHMRK 1) и Северна Америка
(BENCHMRK 2) (3, 4).
Целта на проучванията е да установи безопасността и ефикасността на
raltegravir спрямо плацебо в комбинация с оптимизирана основна терапия
(optimized background therapy – OBT) при
лекувани, инфектирани с ХИВ пациенти,
HIV-1
резистентни към поне един представител
от три терапевтични класа (ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза - ННИОТ, нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза – НИОТ
и протеазни инхибитори - ПИ).
Включените участници са на възраст
над 16 години с HIV-1 RNA нива над
1000 копия/ml. Обобщените резултати
от двете изпитвания са били анализирани
периодично (3, 4).
За целите на изследването са били дефинирани следните категории на вирусологичен отговор към приложената терапия – продължително потискане на вирусната активност (под 50 копия/ml), ниски нива на виремия (между 50 и 400 копия/ml) и продължаваща вирусна активност (над 400 копия/ml). Интерес представлява и имунологичният отговор към
лечението (повишаването на броя на CD4
клетките спрямо изходния).
Анализът на данните показва (1, 3, 4):
Брой 1, 2012
l На 48 седмица - в 72.3% от болните на raltegravir-базирана терапия са регистрирани ниски нива на виремия (HIV1 RNA под 400 копия/ml) спрямо 37.1%
за контролите (р<0.001); продължително
потискане на вирусната активност (под
50 копия/ml) е установена при 62.1% от
участниците в терапевтичната група спрямо 32.9% за контролите (р<0.001); средното нарастване на броя на CD4 клетките
е 109 клетки/mm3 за терапевтичната група, съпоставени с 45 клетки/mm3 за контролите (р<0.001)
l На 96 седмица - в 61% от болните на raltegravir-базирана терапия са регистрирани ниски нива на виремия (HIV1 RNA под 400 копия/ml) спрямо 28% за
контролите (р<0.001); продължително потискане на вирусната активност (под 50
копия/ml) е установена при 57 % от участниците в терапевтичната група спрямо 26% за контролите (р<0.001); средното нарастване на броя на CD4 клетките е
123 клетки/mm3 за терапевтичната група,
съпоставени с 49 клетки/mm3 за контролите (р<0.001)
l На 156 седмица – raltegravir отново демонстрира предимство пред плацебо
в поддържане на продължителна вирусна супресия – 51% от участниците в терапевтичната група са имали вирусен товар (ВТ) под 50 копия/ml спрямо 22% за
контролите (р<0.001)
l На 192 седмица – raltegravir-базираното лечение продължава да демонстрира значима антиретровирусна и имунологична ефикасност - 45% от участниците в терапевтичната група са имали вирусен товар под 50 копия/мл спрямо 16%
за контролите (р<0.001)
STARTMRK е международно, многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано,
активно-контролирано проучване с продължителност 240 седмици, което сравнява ефикасността и безопасността на
raltegravir спрямо efavirenz, приемани в
комбинация с tenofovir/emtricitabine (TDF/
FTC) при нелекувани преди това болни с
HIV-1 инфекция (5, 6).
Включени са пациенти на възраст над
18 години с доказана инфекция с HIV-1
с ВТ над 5000 копия/ml след изключване
на резистентност към efavirenz, tenofovir
и emtricitabine.
За целите на изследването терапевтичната ефикасност в сравняваните групи се
оценява според вирусологичния и имунологичния отговор към лечението на съответния етап от предварително заложен
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 33
ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
Анализът на данните от проучването STARTMRK е обобщен в таблицата (2, 5, 6).
Поредна седмица
от лечението
48 седмица
96 седмица
144 седмица
192 седмица
Raltegravir, % пациенти
с HIV-1 RNA под 50 копия/мл
86.1%
81.1%
77.5%
72.6%
период на проследяване. Клиничното изпитване е предвидено да продължи 240
седмици (5 години), а до момента са налични данните от общо 192 седмици проследяване (4 години).
В групата на лечение с raltegravir са
регистрирани значимо по-малко нежелани
лекарствени реакции (при 50.2% спрямо
80.1% за групата на efavirenz, p<0.001).
За разлика от efavirenz, raltegravir повлиява незначително липидния профил на пациентите (2).
Заключението на изследователския
екип на STARTMRK е, че след четиригодишно лечение raltegravir в комбинация
с tenofovir/lamivudine (TDF/3TC) демонстрира по-добра антиретровирусна и имунологична активност отколкото efavirenz
с TDF/FTC при по-добра поносимост и
значимо по-малко нежелани лекарствени
реакции, включително и по-малко метаболитни нарушения при нелекувани възрастни пациенти с HIV-1 инфекция. (КД)
Статията е публикувана с подкрепата на MSD България
Използвани източници:
1. Еron J., Cooper D., Steigbigel R. et al. for the
BENCHMRK-1 and 2 Study Groups. Exploratory analysis in the BENCHMRK Studies at week 192: Late
Outcomes based on early virological responses. IAS
2011 www.ias2011.com
2. DeJuses E., Rocktroh J., Lennox J. et al. for the
STARTMRK Study team. Raltegravir-based therapy
demonstrates superior virological suppression and immunological response compared with efavirenz-based therapy with a favorable metabolic profile through 4-years in
treatment-naive patients: 192 week results from STARTMRK. 49th Annual meeting IDSA www.idsa2011.com
3. Steigbigel R., Cooper D., Kumar P. et al. for the
BENCHMRK-1 and 2 Study Groups.Raltegravir with
optimized background therapy for resistant HIV-1 infection. NEJM 2008; 359: 339-354 www.nejm.org
4. Steigbigel R., Cooper D., Teppler H. et al. for the
BENCHMRK-1 and 2 Study Groups. Long-term efficacy and safety of raltegravir combined with optimized
background therapy in treatment-experienced patients
with drug-resistant HIV infection: Week 96 results of the
BENCHMRK 1 and 2 phase III trials. Clin Infect Dis
2010; 50: 605-612 http://cid.oxfordjournals.org
5. Lennox J., DeJuses E., Lazzarin A. et al. for the
STARTMRK Study team. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy
in treatment-naive patients with HIV-1 infection: a multicentre, double-blind randomized controlled trial. Lancet
2009; 374: 796-806 www.thelancet.com
6. Lennox J., DeJuses E., Berger D. et al. for the
STARTMRK Study team. Raltegravir versus efavirenz
regimens in treatment-naive HIV-1 infected patients: 96week efficacy, durability, subgroup, safety, and metabolic analyses. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55: 3948 www.jaids.com
Efavirenz, % пациенти
с HIV-1 RNA под 50 копия/мл
81.9%
78.7%
71%
67%
Нови указания
за приложение
на антиконвулсанти при
пациенти с
HIV инфекция
Нови указания, разработени съвместно от Американската академия по неврология и Международната лига срещу епилепсия,* за съвместното приложение на
антиконвулсантите и антиретровирусните
медикаменти при инфектирани с човешки
имунодефицитен вирус (HIV) пациенти,
бяха публикувни едновременно в списанията Neurology и Epilepsy (1, 2).
Авторите подчертават необходимостта
от избягването на антиконвулсанти, които са ензимни индуктори при болни, провеждащи лечение с протеазни инхибитори и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (ПИ и ННИОТ), тъй
като фармакокинетичните взаимодействия могат да доведат до неефективност
на антиретровирусната терапия.
Най-често изписваните антиконвулсанти, които са ензимни индуктори, са
phenytoin, carbamazepinе и phenobarbital.
Ако пациентите с HIV инфекция имат
гърчови прояви и е необходимо започване на антиепилептична терапия с посочените медикаменти, клиницистите трябва да повишат дозата на антиретровирусните лекарства, за да не се компрометира
вирусната супресия и да не се развият резистентни HIV-щамове.
Основните указания:
l Болните, лекувани с phenytoin, кои-
то са на терапия с lopinavir/ritonavir, изискват увеличаване на дозата на протеазните инхибитори с 50% за запазване на
ефективни серумни концентрации
l Съвместното приложение на
Брой 1, 2012
Raltegravir, CD 4
клетки/мм3
189
240
331
361
Efavirenz
CD 4 клетки/мм3
163
225
295
301
atazanavir и lamotrigine може да не изисква промяна в дозата на антиконвулсанта
l Пациенти с HIV инфекция на лечение с ritonavir/atazanavir може да изискват увеличаване на дозата на lamotrigine
с 50%
l Съвместното приложение на
raltegravir и lamotrigine може да не налага промяна в дозата на антиконвулсанта
l Съвместното приложение на
raltegravir и midazolam може да не налага промяна в дозата на антиконвулсанта
l Съвместното приложение на valproic
acid и efavirenz може да не налага промяна в дозата на ненуклеозидния инхибитор
на обратната транскриптаза
l Пациентите с HIV инфекция на лечение със zidovudine може да изискват
намаляване на дозата на нуклеозидния
инхибитор на обратната транскриптаза, ако се налага да започнат терапия с
valproic acid
Антиепилептиците
phenytoin,
carbamazepinе и phenobarbital, като ензимни индуктори, могат да нарушат фармакокинетиката не само на антиретровирусните
медикаменти, но и на други важни класове
лекарства като химиотерапевтици, антихипертензивни, антидепресанти, холестеролпонижаващи медикаменти.
В резултат на фармакокинетичните
взаимодействия, ако дозата им не бъде
променена, посочените класове могат да
не доведат до очаквания терапевтичен
ефект при болните. (КД)
* American Academy of Neurology – ААN
www.aan.com
International League Against Epilepsy – ILAE
www.ilae.org
Използвани източници:
1. Bribeck G., French J., Perucca E. et al. Evidence-based guideline: Antiepileptic drug selection for people with HIV/AIDS: Report of the
Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and Ad Hoc Task Force of
the Commission on Therapeutic Strategies of the
International League against Epilepsy. Neurology
2012; 78: 139-145 www.neurology.org
2. Bribeck G., French J., Perucca E. et al. Antiepileptic drug selection for people with HIV/AIDS:
Evidence-based guidelines from the ILAE and
AAN. Epilepsia 2012; 53: 207-217 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)15281167
33
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 34
ТА
ИЯ C
Ц
АК ES
ЕД ЕВ, F
Р
ОД РЧ
Е П Р МА
А
Т И
КА ОТ
РИ -Р С
Б
РУ НА Д
Артериалното
налягане да
се контролира
в средна
възраст
Намаляването на стойностите на
артериалното налягане (АН) в средна възраст редуцира честотата на неблагоприятните сърдечносъдови събития до края на живота, показа обединен анализ на седем кохортни проучвания, публикуван в списание
Circulation (1).
Анализът обхваща 61 585 участници от двата пола на изходна възраст
55 години, като неговата цел е да установи как различните стойности на
АН и измененията на АН в средна
възраст се отразяват на пожизнения
риск за сърдечносъдови заболявания
(ССЗ), исхемична болест на сърцето и инсулт и на свободната от ССЗ
преживяемост след 55-годишна възраст и до края на живота. Всеки случай е проследен за среден период от
14 години.
Мъжете като цяло имат по-висок пожизнен риск за ССЗ в сравнение с жените (52.5 спрямо съответно 39.9%).
Установява се, че както липсата на артериална хипертония (АХ)
преди достигане до средна възраст,
така и отлагането на нейното развитие, оказват значително влияние върху индивидуалния пожизнен риск за
настъпване на нежелано сърдечносъдово събитие.
Категоризирани според стойностите на АН на възраст 55 години, 26%
от мъжете и 41% от жените са с нормално АН, 49% от мъжете и 48% от
жените са с пре-хипертонични стойности, а 25% от мъжете и 11% от жените – с АХ.
Пациентите, които поддържат или
понижават стойностите на своето АН
до нормалните нива (<120/80 mmHg)
на 55-годишна възраст, показват найнисък доживотен риск за развитието
на сърдечносъдово заболяване (22 до
41%).
34
КАРДИОЛОГИЯ
При случаите, които на същата
възраст вече имат или развиват АХ,
рискът се увеличава значително (от
42 до 69%).
За мъжете най-висок е доживотният риск за развитие на сърдечносъдово заболяване при случаите, развили АХ в средна възраст. Сред жените най-рисковата група е тази, при
която АХ вече е налична при възраст
41-55 години.
Хората, при които настъпва увеличение или понижение на АН на
средна възраст, имат съответно повисок или по-нисък доживотен риск
за развитието на ССЗ. За да се осигури превенция на ССЗ, усилията тряб-
ва да бъдат насочени както към понижение на АН, така и към избягване
или отлагане на появата на АХ. (ЯС)
Използван източник:
1. Allen N., Berry J., Ning H. et al. Impact of blood pressure
and blood pressure change during middle age on the remaining lifetime risk for cardiovascular disease the cardiovascular lifetime risk pooling project. Circulation 2012 http://
circ.ahajournals.org/content/early/2011/12/16/CIRCULATIONAHA.110.002774.abstract?sid=0f672878-f16f4601-a6c2-b80c5b8478f7
Антихипертензивната
терапия
удължава
живота
Антихипертензивната
терапия,
прилагана за среден период от 4.5 години, удължава очакваната продължителност на живота през следващите 22
Брой 1, 2012
години проследяване, доказа за първи
път проучването SHEP*, публикувано в списание Journal of the American
Medical Association. Всеки месец с
антихипертензивна терапия, базирана на диуретик, е свързана с удължаване на живота с приблизително един
ден (1).
Проучването набира своите 4700
участници между 1985 и 1988 година.
Пациентите са на възраст =/>60 години към момента на включването им в
проучването (средно 72 години) и са
с изолирана систолна артериална хипертония (АХ). Те са рандомизирани
за период от 4.5 години на активно лечение с chlorthalidone, със или без добавяне на втори медикамент (бета-блокер) за постигане на оптимален контрол на артериалното налягане (АН),
или на плацебо и след това са проследени в продължение на 22 години.
Според авторите на изпитването,
именно дългото проследяване прави
SHEP първото подобно изследване с
голяма доказателствена стойност.
Удължаването на живота, при активно лечение в сравнение с плацебо,
за този период е 105 дни при сравнение по отношение на общата смъртност (р=0.07) и 158 дни – при анализ на сърдечносъдова смъртност
(р=0.0009).
В групата на активно лечение е
удължена свободната от сърдечносъдово заболяване преживяемост с 11%
в сравнение с плацебо (р=0.03), но общата смъртност е сходна (около 60% и
в двете групи, р=0.42).
Сърдечносъдовата смъртност е пониска обаче при пациентите, получавали базирана на диуретик степенувана антихиретензивна терапия - 28.3
спрямо 31.0% от контролите на плацебо (р=0.03).
При анализ на честотата на общата смъртност, пациентите на активно
антихипертензивно лечение са живели 0.56 години по-дълго в сравнение
с контролите (11.53 спрямо съответно 10.98 години, р =0.03), но свободната им от сърдечносъдово заболяване
преживяемост е била по-добра с 1.41
години (17.81 спрямо съответно 16.39
години; р=0.01). (ЯС)
* SHEP - Systolic Hypertension in the Elderly Program
Използван източник:
1. Kostis J., Cabrera J., Cheng J. et al. Association between
chlorthalidone treatment of systolic hypertension and longterm survival. JAMA 2011; 306:2588-2593 http://jama.
ama-assn.org/content/306/23/2588.abstract
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 35
Единствената комбинация1
КАРДИОЛОГИЯ
PRESTARIUM
+ AMLODIPINE
Eфективно понижение на артериалното налягане
Систолно
артериално налягане
Диастолно
артериално налягане
0
-10
И при тежка хипертония 2
n=1250
Систолно
артериално налягане
0
-20
-23.2
3 2 mm Hg
-30
P<0.0001
-20
-29.0 mm Hg
-40
-40
P<0.0001
-41.9
.9 m
mm
m Hg
-50
Диастолно
артериално налягане
P<0.0001
-60
Артериално налягане (mm Hg)
Резултати на 8-та седмица
-63.2
.2 mm Hg
P<0.0001
-80
n=161
Артериално налягане (mm Hg)
Резултати на 8-та седмица
При хипертоници комбинацията Prestarium + amlodipine
намалява сърдечно-съдовата смъртност с 24%3
PRESTARIUM-CO 5 mg /5 mg
PRESTARIUM 5 mg + AMLODIPINE 5 mg
PRESTARIUM-CO 10 mg /5 mg
PRESTARIUM 10 mg + AMLODIPINE 5 mg
PRESTARIUM-CO 5 mg /10 mg
PRESTARIUM 5 mg + AMLODIPINE 10 mg
1 таблетка дневно
PRESTARIUM-CO 10 mg /10 mg
PRESTARIUM 10 mg + AMLODIPINE 10 mg
Състав: Prestarium-CO Една таблетка съдържа периндоприл аргинин, дългодействащ АСЕ-инхибитор и амлодипин безилат, Са антагонист. Prestarium-CO 5/5 mg: всяка таблетка
съдържа 5 mg периндоприл аргинин, еквивалентни на 3,395 mg периндоприл и 5 mg амлодипин, еквивалентни на 6,935 mg амлодипин безилат. Prestarium-CO 10/5 mg: всяка таблетка
съдържа 10 mg периндоприл аргинин, еквивалентни на 6,790 mg периндоприл и 5 mg амлодипин, еквивалентни на 6,935 mg амлодипин безилат. Prestarium-CO 5/10 mg: всяка таблетка
съдържа 5 mg периндоприл аргинин, еквивалентни на 3,395 mg периндоприл и 10 mg амлодипин, еквивалентни на 13,870 mg амлодипин безилат. Prestarium-CO 10/10 mg: всяка таблетка
съдържа 10 mg периндоприл аргинин, еквивалентни на 6,790 mg периндоприл и 10 mg амлодипин, еквивалентни на 13,870 mg амлодипин безилат. Терапевтични показания: Prestarium-CO
е показан за лечение на есенциална хипертония и/или стабилна коронарна болест, при пациенти с предшестващо лечение с периндоприл и амлодипин в същите дози. Дозировка и начин
на приложение: Перорално приложение. Една таблетка дневно като еднократна доза, приемана за предпочитане сутрин и преди хранене. Фиксираната комбинация не е подходяща за
начално лечение. При необходимост от промяна на дозата, дозата на Prestarium-CO би могла да бъде променена или да се титрира индивидуално лечението с нефиксирана комбинация.
Опаковка: Кутия с 1 опаковка от 30 таблетки. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 26.06.2008.
A 207/ 23.10.2008
1. Единствена комбинация, регистрирана в ЕС – FR/H/0325/01-04/DC. 2. Bahl UK. Fixed dose perindopril and amlodipine in moderate-to-severe hypertension.
14th World Congress of Heart Disease 2008, Toronto, Canada. 3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. for the ASCOT investigators. Lancet. 2005;366:895-906.
Брой 1, 2012
За допълнителна информация: Les Laboratoires Servier – България: София 1000, бул. „Цар Освободител“ 2; тел.: 921 57 00, факс: 921 57 50
35
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 36
КАРДИОЛОГИЯ
Контролът
на граничните
стойности на
АН намалява
риска за
инсулт
Инхибиторите
на РААС
са от полза
при аортна
регургитация
ти в тази популация трябва да отчете
цената на антихипертензивната терапия и разходите за лечение на страничните ефекти. (ЯС)
Използван източник:
1. Sipahi I., Swaminathan A., Natesan V. et al. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2011; DOI: 10.1161/
STROKEAHA.111.636829 http://stroke.ahajournals.org/content/early/2011/12/08/STROKEAHA.111.636829.abstract
Приемът на антихипертензивни
медикаменти на фона на гранични
стойности на артериалното налягане
(АН) намалява риска за развитие на
инсулт, но е свързан с повишена честота на странични ефекти, показаха
резултатите от мета-анализ, публикувани в списание Stroke (1).
Мета-анализът обхваща 16 рандомизирани, плацебо-контролирани,
клинични проучвания с общо 70 664
участници, сред които са и пациенти
с гранични стойности на АН – 120 до
139 mmHg за систолното АН и 80 до
89 mmHg за диастолното АН.
Половината от включените проучвания изследват ефекта на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI), четири проучвания включват ангиотензин рецепторен блокер (ARB), две са с блокери
на калциевите канала (ССВ), а други
две – с комбинация от АСЕI и ССВ.
Мета-анализът показва намаление на риска за инсулт, свързан с активното антихипертензивно лечение,
като на фона на гранични изходни
стойности на АН относителната редукция на риска възлиза на 22%.
Резултатите са валидни за всички
изпитвани класове антихипертензивни медикаменти, като при ARB намалението на честотата на инсултите е
с гранична статистическа значимост.
Антихипертензивното
лечение,
обаче, е свързано и с повишена честота на странични ефекти, като хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, хипотония и периферни отоци.
Съществуващите
терапевтични
ръководства не препоръчват медикаментозно лечение при пациентите
с гранични стойности на АН. Всяко
индивидуално решение за назначаване на антихипертензивни медикамен-
36
Блокадата на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) при пациенти с умерена до високостепенна
аортна регургитация (АР) води до намаление на смъртността и на проявите
на сърдечна недостатъчност (СН), показаха резултатите от голямо популационно проучване, публикувани в Journal of
American College of Cardiology (1).
Проучването обхваща 2266 участници в Шотландия с поне умерена АР,
проследени за 4.4 години. От тях 31%
имат включен към терапията си инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕI) или ангиотензин-рецепторен
блокер (ARB).
След отчитане на влиянието на различни фактори се оказва, че приемът на
АСЕI или ARB намалява общата смъртност с 44% (p<0.01), което е валидно за
всички пациенти, но особено изразена е
тази зависимост в случаите с високостепенна АР.
Установена е и понижена честота на хоспитализациите по повод на
СН, сърдечносъдова смъртност и аортното клапно протезиране общо с 32%
(p<0.01) в групата с прием на АСЕI или
ARB, в сравнение с останалата част от
проследените пациенти, чиято терапия
не включва посочените медикаменти
(таблица 1).
Артериалното налягане не показва
значими различия между изследваните
групи. Посочените резултати не се променят в различни подгрупи, формирани на базата на диастолните размери на
лява камера (ЛК) и систолната функция.
Според авторите, възможни механизми, обясняващи посочените ползи
от приложението на АСЕI и ARB при
АР, включват директни или индиректни ефекти върху стреса на ЛК стена и
ремоделирането на камерата или общи
кардиопротективни ефекти, присъщи на
медикаментите от двата класа.
Идеята за медикаментозна намеса при асимптоматична АР със запазена систолна функция на ЛК, с цел предотвратяване и забавяне на проявите на
СН и необходимостта от аортно клапно протезиране, изглежда примамлива.
Ще бъде необходимо, обаче, провеждане на рандомизирано проучване, което
да даде отговор на въпроса дали медикаментозното лечение може да промени
естествения ход на хемодинамично значимата АР.
Ретроспективните резултати, изложени в проучването, не са достатъчни, за
да доведат до промяна в настоящите ръководства, според които вазодилатато-
Таблица 1. Степен на вероятност (HR) за появата на нежелани клинични инциденти (при средно 4.4 години проследяване) при пациенти с аортна регургитация в зависимост от прилагането на терапия с ACE инхибитори или ARB
HR след адаптиране на данните
за други променливи
0.56 (0.46–0.68) или -34%
0.77 (0.67–0.89 или -23%
Краен резултат
Обща смърт
Сърдечносъдова смърт или хоспитализация
Хоспитализация поради влошаване на СН, смърт,
0.74 (0.56–0.96) или -26%
причинена от СН или протезиране на аортна клапа
Брой 1, 2012
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 37
КАРДИОЛОГИЯ
Nebivolol tabl. 5 mg x 30
Отпуска се по лекарско предписание.
КХП №: 09.05.2008
Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29
тел.: (+359 2) 9321 611
A03/25.02.2010
Брой 1, 2012
think smart medicine
37
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 38
КАРДИОЛОГИЯ
рите* се препоръчват при симптоматични пациенти или такива с ЛК систолна
дисфункция, в случай че не са подходящи за оперативна корекция или изчакват
нейното извършване (2). (ЯС)
* Коментар на редактора
(д-р Сотир Марчев): При аортна регургитация, след като лявата камера се съкрати и изхвърли кръв в аортата, част от тази
кръв се придвижва по кръвоносните съдове из тялото, а друга част се връща обратно през
недобре затварящата се аортна клапа в лявата камера. Каква част от кръвта ще тръгне по
правилния път напред и каква
част от нея ще се върне обратно
назад зависи от това какво е съпротивлението напред и какво е
съпротивлението назад. Вазодилататорите, разширявайки периферните съдове, понижават съдовото съпротивление и по такъв начин намаляват регургитационната фракция. Затова, тези
лекарствени средства са основата на медикаментозната терапия на аортната регургитация.
По аналогия, всички вазодилататори са индицирани при всички
регургитации.
Използвани източници:
1. Elder D., Wei L., Szwejkowski B. et al. The impact of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on heart failure outcomes and mortality in patients identified to have
aortic regurgitation a large population cohort study. J Am
Coll Cardiol 2011; 58: 2084–91 http://content.onlinejacc.
org/cgi/content/short/58/20/2084
2. Gillam L.. Renin-angiotensin system blockade and improved
clinical outcomes in chronic aortic regurgitation. Enough ammunition to revise guidelines, or do we need a randomized
controlled Trial? J Am Coll Cardiol 2011;58:2092–2094
Контролът
на сърдечната
честота е
по-ефективен
при ПМ и СН
Контролът на сърдечната честота
(СЧ) показва по-висока ефективност и
е свързан с по-малко разходи при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) и
сърдечна недостатъчност (СН), в сравнение с контрола на сърдечния ритъм,
38
и съответно се препоръчва като стратегия на първи избор, показаха резултатите от проучване, публикувани в
списание Pharmacotherapy (1).
Проучването използва статистически аналитичен модел за създаване на
симулирана кохорта от болни на възраст над 65 години с пароксизмално
или персистиращо ПМ и СН на базата на реално съществуващи групи от
пациенти, включени в две големи проспективни рандомизирани проучвания
(AF-CHF и CTAFI*) и в post hoc анализ на изпитването AFFIRM.
В изчислението на цената на лечението се включват следните разходи:
l болнично лечение при рецидиви
на ПМ или изостряне на СН
l краткосрочно лечение на амиодарон-индуцирания хипертиреоидизъм
l лечение за амиодарон-индуцирана
пулмонална фиброза
l електрокардиоверсио
l аблационни процедури
l медикаменти за контрол на СЧ
l цена на лечение с amiodarone
l цена на лечението и проследяването на ефекта от лечението с warfarin
Авторите установяват, че средната
цена за доживотно лечение на ПМ на
фона на СН, при избор на стратегия с
контрол на СЧ, е $7231, а при контрол
на сърдечния ритъм - $16 291 (средно
$9000 се спестяват при избор на стратегия с контрол на СЧ).
Освен това при спомената група пациенти изборът на терапевтична стратегия за контрол на СЧ е свързан с намаляване на честотата на хоспитализациите и с подобрение на качеството на
живот в сравнение със стратегията за
контрол на сърдечния ритъм.
ПМ е най-срещаното ритъмно нарушение, като неговата честота се очаква
да нараства в развитите държави поради застаряване на населението. Свързано е с влошаване на качеството на
живот и повишение на заболеваемостта и смъртността, а също така и с увеличие на разходите за здравеопазване.
СН също се среща сравнително често, значително увеличава заболеваемостта и смъртността и представлява
значителен икономически товар. ПМ
и СН имат някои общи рискови фактори и често се наблюдават едновременно при един и същи пациент.
Съчетанието на двете състояния
води до потенциране и поддържане
Брой 1, 2012
на патофизиологичните промени и е
свързано с по-лоша прогноза, отколкото при всяко едно от двете заболявания поотделно.
Проведени са голям брой клинични
проучвания, които сравняват двете терапевтични стратегии при ПМ - контрол на СЧ или контрол на сърдечния
ритъм, включително и при болни със
СН. Повечето от тях не показват значима разлика по отношение на смъртността в полза на някоя от стратегиите.
Но настоящото проучване показва
определени предимства при контролиране на СЧ в сравнение с контролирането на сърдечния ритъм и освен това
е първото, което сравнява икономическата ефективност на двете стратегии
и доказва, че контролът на СЧ е над
два пъти по-ефективен терапевтичен
подход. (ЯС)
* Акроними на клинични проучвания:
AF-CHF - Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure
CTAFI - Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators
AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management
Използван източник:
1. Perez A., Touchette D., DiDomenico R. et al. Comparison of
rate control versus rhythm control for management of atrial
fibrillation in patients with coexisting heart failure. A costeffectiveness analysis. Pharmacotherapy 2011;31(6):552565 www.medscape.com/viewarticle/744772
Предварителните
очаквания
надценяват
честотата
на ИБС
Методите, използвани за оценка на
вероятността за исхемична болест на
сърцето (ИБС) при пациенти, насочени за компютърна томографска ангиография (СТА), значително надцeняват
реалната честота на болестта, което е
особено силно изразено при жените,
показа анализ на данни от регистъра
CONFIRM*, публикуван в списание
Circulation (1).
Най-често използваните методи за
оценка на вероятността даден болен
да има ИБС се базират на възрастта,
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 39
КАРДИОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
39
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 40
КАРДИОЛОГИЯ
Оценка на бъбречната функция при лечение с dabigatran
Лекарите трябва да оценяват бъбречната функция на своите пациенти преди назначаване на лечение с Pradaxa (dabigatran
etexilate), както и да проследяват болните по този показател винаги, когато има съмнение за възможно нарушение на бъбречната функция, се казва в предупреждение на фирмата-производител Boehringer Ingelheim, разпространено в Европа (1).
Dabigatran е одобрен в Европа за профилактика на мозъчен инсулт или системен емболизъм при предсърдно мъждене (неклапно) и наличие на един или повече рискови фактори
за тромбоемболизъм, както и за предотвратяване на венозни
тромбемболични инциденти в случаите на протезиране на тазобедрена или колянна става.
При пациенти над 75-годишна възраст или такива с бъбречна недостатъчност функцията на бъбреците трябва да бъде
оценявана поне веднъж годишно, а при клирънс на креатинина <30 ml/min медикаментът не бива да бъде прилаган. (ЯС)
Използван източник:
1. Boehringer Ingelheim. Boehringer Ingelheim implements additional guidance supporting appropriate use of Pradaxa (dabigatran etexilate) in Europe (press release). October
2011 www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2011/27_october_2011_dabigatran.html
Нови ехокардиографски възможности за определяне на емболичния риск
при предсърдно мъждене
При пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) оценката на деформацията на предсърдния миокард с помощта на speckle
tracking – SpTr (няма общоприет български термин) позволява по-детайлно определяне на риска за инсулт, показаха резултатите от малко (26 участника), но първо по рода си проучване, публикувани в списание Journal of American Society of
Echocardiography (1).
Авторите установяват, че всички ехокардиографски параметри (с изключение на левокамерния теледиастолен размер и налягане на пълнене) се различават значимо между групите болни със и без ПМ.
С помощта на SpTr, оценката на регионалната деформация
(изразена чрез strain) е възможна в 97% от изследваните сегменти на ляво предсърдие. Така се установява, че глобалният
лонгитудинален левопредсърден strain при пациентите с ПМ е
значително намален в сравнение с контролната група (съответно 17.7 и 35.5, р<0.001).
Независими определящи фактори за величината на глобалния лонгитудинален левопредсърден strain се оказват единствено индексираният левопредсърден обем и степента на преместване на атрио-вентрикуларната равнина.
Логистична регресия установява, че глобалният лонгитудинален левопредсърден strain е единственият ехокардиографпола и характера на гръдната болка.
Такива системи за оценка на риска са
въведени преди няколко десетилетия,
преди широкото навлизане на статините и по време, когато тютюнопушенето е било много по-разпространено.
Първоначално тези системи са
били прилагани при пациенти, насочени за инвазивна коронарна артериография, но въпреки това все още се
използват и при неинвазивното СТ
изобразяване.
Анализирани са данните на 14048
болни от CONFIRM със съмнение
за ИБС, които провеждат СТА и установяват, че честотата на значимите коронарни стенози, наблюдавани
по време на изследването, е значител-
40
ски показател, свързан с по-висока вероятност за наличие на
CHADS2* точков индекс =/>2.
CHADS2 точковият индекс не се оказва значимо асоцииран
с вероятността за ре-хоспитализация или за смърт.
Втори модел, обаче, който включва и индексирания левопредсърден обем, показва значително по-висока предсказваща стойност (р<0.001), а при трети модел с участие на
CHADS2, индексиран обем на ляво предсърдие и глобален
strain възможността за предсказване на неблагоприятни сърдечносъдови събития е най-висока.
Така според изложените резултати параметрите на деформация на лявото предсърдие, измерени при трансторакално изследване, демонстрират потенциал да се превърнат в дългоочаквания ехокардиографски показател, определящ риска за
развитие на инсулт с достатъчна прогностична точност. (ЯС)
* CHADS2
C – застойна сърдечна недостатъчност – 1 точка
H – хипертония – 1 т.
А – възраст >75 години – 1 т.
D – диабет – 1 т.
S – предишен инсулт – 2 т.
Използван източник:
1. Saha S., Anderson P., Caracciolo G. et al. Global left atrial strain correlates with CHADS2
risk score in patients with atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 506-512.
http://www.onlinejase.com
но по-ниска от определената на базата на традиционните методи.
В изследваната популация очакваната честота на коронарна стеноза е 51%, а реално такива промени
са открити само при 18% от изследваните. За стенози от 70% очакваната честота е 42%, а реалната –
само 10% (p<0.001)!
Изразеното надценяване на разпространението на ИБС чрез стандартните методи за оценка на вероятностите се установява във всички
участващи центрове и при всички подгрупи, но разминаването между очакванията за наличие на ИБС и реалността са най-силно проявени при жените.
Брой 1, 2012
Резултатите показват, че преосмислянето и промяната на методите за
предварително определяне на вероятността за наличие на ИБС биха идентифицирали една голяма група от пациенти с нисък риск, при които допълнителни изследвания не са необходими. (ЯС)
* CONFIRM - multinational coronary CT angiography
evaluation for clinical outcomes: an international
multicenter registry
Използван източник:
1. Cheng V., Berman D., Rozanski A. et al. Performance of
the traditional age, sex, and angina typicality-based approach for estimating pretest probability of angiographically significant coronary artery disease in patients undergoing coronary computed tomographic angiography: Results
from the multinational coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: An international multicenter registry (CONFIRM). Circulation 2011: DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.039255
www.theheart.org/article/1301277.do
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 41
КАРДИОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
41
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 42
КАРДИОЛОГИЯ
Високите дози
simvastatin
повишават
риска за
миопатия
Високите дози (80 mg) simvastatin повишават неоправдано риска за миопатия
и не бива да бъдат прилагани (новоназначавани), според предупредително писмо на FDA (1).
Статините са най-често предписвания
клас медикаменти за лечение на дислипидемия. Широко проучвани в рамките на
последните 20 години, сега са натрупани
убедителни доказателства, че статин-опосредстваното намаление на LDL-холестерола значително понижава риска за неблагоприятни сърдечносъдови инциденти
при пациенти със или без известно сърдечносъдово заболяване.
Мета-анализ с повече от 90 000 участници доказа, че всяко намаление на LDLхолестерола с приблизително 1 mmol/l
понижава честотата на нежеланите сърдечносъдови събития с около 25% (2).
Средната степен на понижение на
LDL холестерола за най-високата одобрена доза при различните статини е: 63%
за rosuvastatin 40 mg; 57% за atorvastatin
80 mg; 46% за simvastatin 80 mg; 40% за
lovastatin 80 mg; 34% за pravastatin 80 mg
и 31% за fluvastatin 80 mg – таблица 1 (3).
Въпреки убедително доказани сърдечносъдовите ползи, статините са свързани
с потенциален риск за миопатия (нежелан
страничен ефект), която по степен варира от асимптомно повишение на креатинин фосфокиназата (СРК), през мускулни
болки или слабост, до рабдомиолиза, която може да доведе до увреждане на бъбреците, развитие на остра бъбречна недостатъчност и дори до смърт. Честотата
на рабдомиолиза, регистрирана в САЩ, е
4.9 на 100 000 пациенти, лекувани с този
статин годишно.
Наскоро беше повдигнат въпросът за
диспропорционално увеличение на риска
за миопатия от високите дози симвастатин. Това стана повод за по-мащабно проучване от страна на FDA, което обхваща
резултатите от изследването SEARCH*,
други големи клинични изпитвания с високи дози статини и анализ на данни от
системата за регистиране на странични
ефекти на самата FDA.
SEARCH е рандомизирано двойносляпо проучване, което сравнява ефикасността и безопасността на simvastatin 80
mg спрямо тази на simvastatin 20 mg при
пациенти с преживян миокарден инфаркт
при среден период на проследяване 6.7
години (4).
Миопатия, дефинирана като повишение на серумните нива на СРК повече от
10 пъти над горната граница на нормата с
необяснима мускулна слабост или болка,
е наблюдавана при 0.9% (52 пациенти)
от високо-дозовата група спрямо 0.02%
(един пациент) при прием на ниска доза
симвастатин.
Рабдомиолиза, дефинирана като необяснима мускулна болка или слабост и
повишение на серумните нива на СРК
повече от 40 пъти над горната граница на нормата, се развива при 22 пациенти (0.4%), приемащи 80 mg simvastatin,
и при нито един от получавалите по-ниската доза. В проучването няма смъртни
случаи, свързани с рабдомиолиза.
От съществено значение е фактът, че
рискът за миопатия и рабдомиолиза при
прием на 80 mg simvastatin намалява значително след първите 12 месеца на лечение. Тази редукция на риска означава,
че при пациенти, при които има по-голяма вероятност за развитие на миопатия от
високодозиран симвастатин, тя обикновено се проявява рано в хода на лечението.
По-висок риск за миопатия е установен при възрастните хора и жените.
От статините, достъпни на пазара,
simvastatin е особено склонен към междулекарствени взаимодействия, отчасти по-
ради метаболизма си през CYP3A4 ензимната система. Данните от SEARCH
показват, че по-голямата част от повишения риск за миопатия при високодозовата
терапия може да се отдаде на съпътстващата употреба на медикаменти, като например amiodaronе, diltiazem и amlodipine.
Около 60% от случаите на миопатия са били свързани с генетичен вариант, който засяга кодирането на транспортера, отговорен за поемането на активната лекарствена субстанция от черния
дроб. При носителите на този вариант се
наблюдава повишено плазмено ниво на
симвастатин, което увеличава риска за
токсични ефекти върху мускулите и развитието на миопатия.
FDA анализира и допълнителни данни
от големи клинични проучвания с високи
дози статин. Те показват, че честотата на
миопатия (дефинирана тук като повишение на серумните нива на СРК повече от
10 пъти над горната граница на нормата
със или без необяснима мускулна слабост
или болка) е приблизително три пъти повисока при прием на 80 mg simvastatin в
сравнение с високите дози на по-мощните rosuvastatin и atorvastatin.
Според системата за регистиране на
странични ефекти на FDA, фаталните
случаи на рабдомиолиза са по-чести на
фона на 80 mg simvastatin в сравнение с
80 mg atorvastatin или 40 mg rosuvastatin.
На базата на тези резултати FDA препоръчва дозата 80 mg simvastatin да се използва само при пациенти, които са приемали посочената доза на медикамента за
период от поне 12 месеца, и са без симптоми на клинично значима мускулна токсичност. За тази група болни, по мнение
на агенцията, сърдечносъдовите ползи на
високодозовия симвастатин надвишават
ниския абсолютен риск за миопатия.
Пациенти, при които е необходима поголяма степен на редукция на LDL-холестерола, отколкото може да се постигне с
40 mg simvastatin, трябва да преминат на
по-мощен статин с по-нисък риск за миопатия, като например rosuvastatin или
atorvastatin.
Таблица 1. Относителна LDL-понижаваща ефективност на различните статини и статин-базирани терапии
Fluvastatin
Pitavastatin
Lovastatin
Pravastatin Rosuvastatin
Vytorin*
Simvastatin % ɒ LDL-C
40 mg
1 mg
20 mg
20 mg
--------10 mg
30%
80 mg
2 mg
40 или 80 mg 40 mg
--------20 mg
38%
----4 mg
80 mg
80 mg
5 mg
10/10 mg
40 mg
41%
------------10 mg
10/20 mg
80 mg
47%
------------20 mg
10/40 mg
----55%
------------40 mg
10/80 mg
----63%
*Не е установена допълнителна полза от Vytorin (simvastatin + ezetimibe) за намаляване на сърдечносъдовата заболеваемост
и смъртност, която да надвишава добре установената ефективност на simvastatin, прилаган като монотерапия
Atorvastatin
---10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
42
Брой 1, 2012
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 43
КАРДИОЛОГИЯ
Повече от mmHg
8, 16 mg таблетки
Моля преди да предпишете Atacand®, се запознайте с пълната информация по предписването.
Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание.
BUL-JUL11-ATA-4-ADV A8072/19.08.2011
Пълната информация по предписването можете да получите от:
AstraZeneca България, София 1057, бул. Драган Цанков 36,
тел.: (02) 971 25 33, 971 38 03, факс: (02) 971 11 24
Брой 1, 2012
43
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 44
КАРДИОЛОГИЯ
Триизмерен компютърен томограф за функционална оценка
на коронарни стенози
Функционалното значение на коронарните стенози може
вече да бъде оценявано по неинвазивен път по време на компютърна томография (СТ) с помощта на софтуер, спечелил наградата за иновация на тазгодишния Eвропейски конгрес по инвазивна кардиология – EuroPCR (1).
Методът представлява оценка на фракционния резерв на
кръвотока (FFR – fractional flow reserve) от триизмерен (3D)
СТ образ с помощта на програма, разработена от учени от
Южна Корея.
Използват се анатомичните данни от СТ образ и се прилагат
алгоритми за оценка на кръвотока и на ефекта върху микроциркулацията на различните фармакологични стимули, прилагани по принцип по време на инвазивното определяне на FFR.
Така се създава 3D модел, който може да покаже фракционния
резерв на кръвотока във всяка една точка.
Този алгоритъм може да се приложи върху СТ образ от всяка една лаборатория и всеки модел томограф. Първоначалната
обработка на данните е отнемала около 12 часа на случай, но
според авторския колектив, след усъвършенстване на софтуера,
през 2012 година ще са нужни два часа.
Пилотното проучване, сравняващо ефективността на този
софтуеър спрямо златния стандарт (инвазивно измерения FFR)
и спрямо конвенционален СТ, включва 103 пациенти и 159 коронарни артерии, в пет центъра на три континента.
Цялостната диагностична точност на 3D CT изведения FFR
надвишава с 26% тази на конвенционалния СТ (р<0.001). Корелацията на новия метод с инвазивния FFR е висока (корелационен коефициент 0.72, р<0.001).
Неинвазивното определяне на FFR удвоява броя на истински негативните случаи и трикратно намалява броя на фалшиво
положителните спрямо конвенционалния СТ (11 спрямо 38%),
Simvastatin, съгласно новите изисквания на FDA, не трябва да се използва заедно с itraconazole, ketoconazole,
posaconazolе
(ново
ограничение),
erythromycin, clarithromycin, telithromycin,
HIV протеазни инхибитори, nefazodone,
gemfibrozil, cyclosporine и danazol, както
и със сок от грейпфрут в количество над
250 ml дневно.
Неговата доза не трябва да надвишава 10 mg при пациенти на терапия с
amiodarone, verapamil и diltiazem и 20 mg
при прилагане в комбинация с amlodipine
и ranolazine (ново ограничение). (ЯС)
* SEARCH – Study of the Effectiveness of Additional Reductions
in Cholesterol and Homocysteine
Използван източник:
1. Egan A., Colman E. Weighing the benefits of high-dose simvastatin against the risk of myopathy. NEJM, June 2011 www.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1106689?ssource=hcrc
2. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of
statins. Lancet 2005;366:1267-1278 www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16214597?dopt=Abstract
3. Smith M., Lee N., Haney E., Carson S. Drug class review:
HMG-CoA reductase inhibitors (statins) and fixed-dose combination products containing a statin. Final report. Update 5.
Portland: Oregon Health & Science University, November 2009
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47273/pdf/TOC.pdf
4. Bowman L., Armitage J., Bulbulia R. et al. Study of the effectiveness of additional reductions in cholesterol and homocysteine (SEARCH): characteristics of a randomized trial among
12064 myocardial infarction survivors. Am Heart J. 2007
Nov;154(5):815-23 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17967584
44
като по този начин увеличава позитивната предсказваща стойност на метода (74 спрямо 47%)!
Новият метод е еквивалентен на конвенционалния СТ образ, в това, в което последният е добър, а именно – чувствителност и негативна предсказваща стойност, но показва значителни преимущества по отношение на специфичността (слабото място на СТ) – 82 спрямо 40%.
Случаите, в които неинвазавният и инвазивно определеният FFR се разминават, са в диапазона на ниските стойности на
FFR. Това според авторите е очаквано, защото симулационният модел все още не може да отчете влиянието на колатералния кръвоток.
На практика, обаче, това няма особено клинично значение
– стойностите на FFR, които определят решението за реваскуларизация, са под 0.8 или 0.75. От тази гранична точка надолу конкретната стойност на FFR не променя клиничното поведение.
По време на EuroPCR новият неинвазивен метод за определяне на FFR е определен като „променящ правилата“. Той
спестява рисковете от инвазивната процедура, не изисква допълнителна радиация или излагане на медикаменти.
Така 3D CT FFR има потенциалната възможност да намали
броя на ненужните инвазивни коронарни артериографии и реваскуларизационни процедури. Времето, необходимо за обработка на сигналите, обаче, прави този нов метод приложим засега само при неспешните (планови) процедури. (ЯС)
Използвани източници:
1. Koo B. et al. Diagnosis of ischemia-causing stenoses obtained via non-invasive fractional
flow reserve (DISCOVER-FLOW): A prospective multicentre first-in-man study. EuroPCR
2011 www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/EuroPCR/26605?utm_content=&utm_
medium=email&utm_campaign=DailyHeadlines&utm_source=WC&userid=224854
ARB превъзхождат АСЕI
при пациенти
на хрониохемодиализа?
Ангиотензин-рецепторните
блокери
(ARB) имат по-голям потенциал от инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI) за редукция на честотата на неблагоприятни сърдечносъдови инциденти при пациенти на хрониохемодиализа (ХХД), показаха резултатите от краткосрочно проучване, публикувани в списание Journal of the American Society of
Nephrology (1).
АСЕI и ARB намаляват сърдечносъдовата смъртност в общата популация, но
техните ефекти на фона на ХХД не са достатъчно проучени.
В настоящото изследване са сравнени ефектите на valsartan и ramipril спрямо
Брой 1, 2012
плацебо по отношение на биомаркерите за
оксидативен стрес и възпаление, които от
своя страна са свързани с по-висока честота на нежелани сърдечносъдови събития
при болни в крайна фаза на бъбречна недостатъчност.
Проучването обхваща 15 участници на
ХХД, които приемат за едноседмичен период в рамките на crossover дизайн (кръстосване на рамената, смяна на лечението
в рамките на една и съща група) valsartan
160 mg или ramipril 5 mg спрямо плацебо.
И за двата блокера на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) се
доказва намаление на концентрацията на
интерлевкини (IL) 6 и 8 и на D-димер спрямо плацебо. Рамиприл, обаче, за разлика от
валсартан, демонстрира и проинфламаторни ефекти – повишение на нивата на IL-1
бета и понижение на тези на IL-10.
По този начин авторите доказват, че
valsartan притежава по-изразена противовъзпалителна активност в сравнение с
ramipril при пациенти на ХХД, подкрепяйки хипотезата за предимство на ARB пред
АСЕI за намаление на честотата на нежеланите сърдечносъдови инциденти в тази
конкретна популация.
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 45
КАРДИОЛОГИЯ
Проинфламаторните ефекти, наблюдавани на фона на прием на ramipril, но не
и на valsartan, биха могли да се отдадат да
действието на брадикинина, чиято концентрация се увеличава при лечение с АСЕ
инхибитор в сравнение, както с плацебо,
така и с ARB. (ЯС)
Използван източник:
1. Gamboa J., Pretorius M., Todd-Tzanetos D. et al. Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensinreceptor blockade on inflammation during hemodialysis. J Am Soc
Nephrol 2011; DOI: 10.1681/ASN.2011030287 http://jasn.asnjournals.org/content/early/2011/12/08/ASN.2011030287.abstract
Митралната
регургитация
увеличава
рецидивите
на предсърдно
мъждене
след аблация
Митралната регургитация се асоциира с повишена честота на рецидивите на
предсърдно мъждене (ПМ) след катетърна аблация на ритъмното нарушение, като
този ефект най-вероятно се дължи на увеличените размери на лявото предсърдие,
показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Europace (1).
Радиофреквентната аблация е ефективен метод за лечение на ПМ, като изолацията на пулмоналните вени е най-често
използваната аблационна техника. Причината за това, е че зоните около пулмоналните вени (на снимката) са с висок аритмогенен потенциал.
Митралната регургитация (МR) води
до увеличаване на размера на лявото
предсърдие и съответно - до повишаване
на риска за последващо ПМ. Поради това,
работната хипотеза на авторите на изследването е, че МR може да увеличи и риска
за рецидиви на ПМ след аблация.
За да защитят това свое предположение,
те са си поставили за цел да определят в
каква степен честотата на рецидивите след
аблация на предсърдното мъждене зависи
от величината на митралната регургитация.
В проучването са сравнени резултатите от аблация на ПМ при 95 болни с умерена или високостепенна изходна митрална регургитация (съотношение митрален
регургитационен кръвоток към площта на
кухината на лявото предсърдие - MR/LA
=/>0.20) и аблация при същия брой пациенти, но без значима митрална инсуфициенция.
Участниците са били проследени за появата на ЕКГ рецидив на ритъмното нарушение в рамките на една година след инвазивната терапия (първична крайна точка).
Пациентите в групата с митрална регургитация са били със средно MR/LA 0.37,
спрямо 0.09 при тези в групата без значима
клапна инсуфициенция (р< 0.0001).
При болните с MR са наблюдавани поголеми размери на лявото предсърдие - 4.5
спрямо 4.1 cm (р<0.0001), по-висока честота на рецидиви на ПМ след аблация (61
спрямо съответно 49%, р=0.04) и на персистиращо ПМ (71 спрямо 28%, р<0.0001).
При мултивариантния анализ, само размерите на ляво предсърдие са били независим предиктор за рецидив на ПМ (относителен риск 2.9 пъти за всеки сантиметър
нарастване на лявото предсърдие, р=0.005).
От болните с митрална регургитация,
55% са били с нормално движение на клапните платна, което показва, че най-вероятно високостепенната митрална регургитация се дължи на предсърдно ремоделиране
вследствие на ритъмното нарушение. (ОИ)
Използван източник:
1. Gertz Z., Raina A., Mountantonakis S. et al. The impact of mitral regurgitation on pa tients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation.
Europace 2011; 13 (8): 1127-1132 www.europace.oxfordjournals.org
Катетърна
аблация при
вазовагален
синкоп
Ендокардиалната радиофреквентна катетърна аблация при тежък неврогенно-медииран рефлекторен синкоп предотвратява имплантирането на пейсмейкър при пациентите и води до отлична дългосрочна
Брой 1, 2012
прогноза, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Europace (1).
Новият метод на лечение води до промяна на вагалните рефлекси за продължителен период от време, елиминирайки
кардиоинхибицията и премахвайки симптомите при голяма част от болните.
Неврогенно-медиираният рефлекс, или
неврокардиогенният (вазовагален) синкоп
(neurally mediated syncope - NMS), обикновено е опосредстван от масивна вагална реакция.
В настоящето изпитване се разглеждат
дългосрочните резултати от радиофреквентна ендокардиална аблация на системата на n.vagus в сърцето, с цел перманентна промяна или пълно елиминиране
на кардиоинхибиторния рефлекс.
В проучването са включени 43 пациенти (18 жени, средна възраст 32.9 години) без кардиопатия (левокамерна фракция на изтласкване ФИ 68.6+/-5%). Всички са имали NMS (от два до шест синкопа при всеки пациент) с изразена кардиоинхибиция (паузи 13.5+/-13 секунди)
при head-up tilt table test (HUT, при който
с промяна на положението на тялото от
=/>45 градуса след лягане, се цели да се
предизвика синкоп), нормални електрокардиограма и атропинов тест.
При пациентите е проведена ендокардиална предсърдна радиофреквентна аблация след спектрално картиране (mapping)
на предсърдието с цел проследяване и изобразяване на невронната мрежа на n.vagus.
При проследяването е оценено клиничното състояние, направени са стандартна и
Holter ЕКГ, HUT и атропинов тест.
Извършени са 44 аблации (48+/-9 точки на интерес след картиране при всеки
един пациент), като броят на регистрираните синкопи след период на проследяване от 45.1+/-22 месеца е три – два вазодепресорни и един с неясна генеза. При
постаблационния HUT е имало само четири кардиоинхибиторни отговора, без
регистриране на паузи или асистолия.
При 33 болни атропиновият тест е бил
негативен, при седем е частично позитивен, като само при трима болни е бил
нормален. Постаблационните резултати
при стрес-теста или Holter ЕКГ не показват отклонения. По време на инвазивната процедура не са регистрирани сериозни усложнения. (ОИ)
За допълнителна информация:
Синкоп - диференциална диагноза и терапевтични подходи.
Кардио D, бр. 2, 2009 www.spisaniemd.bg
Джобно ръководство за диагноза и лечение на синкоп
http://sotirmarchev.tripod.com/Syncope.pdf
Използван източник:
1. Pachon J., Pachon E., Pachon M. et al. Catheter ablation of
severe neurally mediated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroabalation long-term results. Europace
2011; 13 (9): 1231-1242. www.europace.oxfordjournals.com
45
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 46
КАРДИОЛОГИЯ
Tenaxum е
ефективен при
резистентна
артериална
хипертония
Tenaxum (rilmenidine)* е ефективен
при лечението на резистентна артериална хипертония (РАХ), на фона на отлична поносимост, показаха резултатите от собствено проучване при 70 болни с РАХ, приемащи rilmenidine към
основната си антихипертензивна терапия за среден период от два месеца.
Въведение
РАХ е често срещан клиничен проблем, като обикновено в тази категория попадат от 20 до 30% от участниците в клинични проучвания. Тя се дефинира като артериално налягане (АН), което остава над прицелните стойности въпреки оптималната терапия с три антихипертензивни медикамента, включително и диуретик.
Една от основните причини за възникване на РАХ е липсата на комплайънс от страна на пациентите, което от
своя страна обикновено се дължи на появата на различни странични ефекти на
антихипертензивните медикаменти.
Материали и методи
Изследвани бяха 70 болни с РАХ
за периода юни-декември 2011 година.
Средният период на проследяване беше
два месеца (с вариабилност 1-4.5 месеца). Демографските характеристики, разпределението на рисковите фактори и
клиничните състояния в изследваната
група са представени в таблица 1.
Критерии за включване в проучването
бяха наличието на РАХ и липса на известна непоносимост към рилменидин. Към изключващите критерии се отнасят прием на
друг централно действащ антихипертензивен медикамент и наличие на остър коронарен синдром или изострена хронична застойна сърдечна недостатъчност.
Изходната антихипертензивна терапия в изследваната група включваше:
диуретик - при всички пациенти, според
определението за РАХ; инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI)
- при 58 болни (83%); ангиотензин рецепторен блокер (ARB) - 15 пациенти (21%); блокер на калциевите канали
46
Таблица 1. Демографски характеристики, рискови фактори и анамнестични данни при участниците
Параметър (n=70)
Разпределение
Мъже – брой (%)
38 (54%)
Възраст - (средна+/-СО)
56+/-9 години
Рискови фактори:
Артериална хипертония – брой (%)
70 (100%)
Резистентна артериална хипертония – брой (-%) 70 (100%)
Дислипидемия – брой (%)
41 (59%)
Захарен диабет – брой (%)
24 (34%)
Метаболитен синдром – брой (%)
9 (13%)
Пушачи – брой (%)
27 (39%)
Наднормено тегло – брой (%)
29 (41%)
Затлъстяване – брой (%)
15 (21%)
Анамнестичнин данни:
Стабилна стенокардия – брой (%)
11 (16%)
Преживян миокарден инфаркт – брой (%)
7 (10%)
Предшестваща PCI* – брой (%)
14 (20%)
Предшестващ CABG** – брой (%)
3 (4%)
Клапно заболяване – брой (%)
3 (4%)
Сърдечна недостатъчност – брой (%)
12 (17%)
Перманентно предсърдно мъждене – брой (%)
3 (4%)
Пароксизмално предсърдно мъждене – брой (%) 12 (17%)
* percutaneous coronary intervention – перкутанна коронарна интервенция;
** coronary artery bypass grafting - коронарен байпас
(ССВ) - при 90% от участниците и бетаблокер (ВВ) - при 27 болни (39%).
Към изходната антихипертензивна
терапия беше добавен Tenaxum 1 mg
при стойности на АН <150/90 mmHg и
Tenaxum 2 x 1 mg - при задържане на
АН над посочените стойности. Всички
пациенти бяха извикани на контролна
визита след период от средно два месеца
за преценка на ефективността на терапията и поносимостта от страна на болния.
Резултати
Изходните стойности на АН в изследваната група бяха 162+/-15 mmHg за
систолното АН и 98+/-13 mmHg за диастолното АН. По-ниската доза rilmenidine
(1 mg) беше назначена при 26 от пациентите (37%), а по-високата (2 x 1 mg) при останалите 44 (63%).
В края на периода на проследяване
стойностите на систолното АН спаднаха на 144+/-11 mmHg (р=0.02) с нормализиране на АН при 46% от изследваната група (32 пациенти). Диастолното АН
се понижи до 88+/-10 mmHg (р=0.004),
като прицелни стойности за АН бяха постигнати при 41 (59%) от болните.
В подгрупите пациенти с диабет тип 2
(ДТ2), метаболитен синдром, наднормено тегло и затлъстяване повлияването на
стойностите на систолното и диастолното АН след включване на Tenaxum пора-
Брой 1, 2012
ди РАХ също беше статистически значимо (р<0.05) за всички сравнения.
Описаните ефекти по отношение
на стойностите на АН бяха на фона
на отлична поносимост - нито един
от пациентите не съобщи за поява на
странични ефекти!
При 25 болни от изследваната група
(36%) беше проведен контролен липиден
профил по време на контролната визита,
като резултатите показаха липса на съществена динамика в стойностите на холестерола и на триглицеридите.
Обсъждане
Tenaxum (rilmenidine) е централно
действащ антихипертензивен препарат,
агонист на имидазолиновите рецептори,
чиято ефективност и поносимост при пациентите с АХ е била многократно доказвана (1).
Нашата литературна справка не откри клинични проучвания, изследващи
ефикасността на медикамента конкретно в група пациенти с РАХ, въпреки че
част от участниците в други проучвания
с rilmenidine при АХ изпълняват критериите за РАХ.
Настоящото изпитване демонстрира добрата ефективност на Тенаксум при болни
с РАХ, с достигане на прицелните нива на
АН при приблизително 50% от участниците, на фона на отлична поносимост.
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 47
КАРДИОЛОГИЯ
ПО-ДОБРО ПОНИЖЕНИЕ НА АН 1
-8
-8.9
-10.6
-9
-10
-11
Moxonidine 0.4 mg
Tenaxum 2 mg
mmHg
ПОНИЖАВА АН ТОЛКОВА ЕФЕКТИВНО,
КОЛКОТО ACE-ИНХИБИТОРИТЕ
И КАЛЦИЕВИТЕ АНТАГОНИСТИ 2,3
Tenaxum
Amlodipine
Tenaxum
Lisinopril
0
-5
-14 -14
-10
-11
-17
САН ДАН
САН
-20
-12
-9
-15
САН
-15
-8
ДАН
САН
ДАН
ДАН
-25
-30
AH (mm Hg)
САН p=0,571 ДАН p=0,431
1. Camilleri G et al. Ann. Cardiol. Angiol. 2001; 50: 169-174; 2. De Luca N, et al. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive
patients with metabolic syndrome X. Journal of Hypertension. 2000; 18:1515-1522 3. Anichkov DA et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:113-119
Разрешение на ИАЛ ‹ 418 / 21.10.2010
Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП от 02.07.2008
За допълнителна информация:
Сервие Медикал ЕООД
София 1000, бул. “Цар Освободител” ‹ 2, тел.: 921 57 00
Брой 1, 2012
47
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 48
КАРДИОЛОГИЯ
РАХ често е съпроводена от състояния като ДТ2, наднормено телесно тегло
и затлъстяване, метаболитен синдром,
симпатикова свръхактивност, често придружени от недостатъчен комплайънс
към терапията от страна на пациента.
При наличието на ДТ2 и метаболитен
синдром rilmenidine представлява изключително удачен избор на антихипертензивен медикамент, поради натрупаните доказателства за благоприятно повлияване на глюкозния метаболизъм (2) и
данните за липидонеутралност с определена тенденция в някои проучвания към
намаление на серумните концентрации
на холестерола (3).
Тези факти правят Tenaxum подходящ медикамент и при лечение на болни с наднормено телесно тегло и затлъстяване, при които се наблюдава и
едно допълнително благоприятно повлияване при прием на rilmenidine, свързано с блокиране на симпатиковата свръхактивност (4).
Последното действие на медикамента (повлияване на тонуса на автономната
нервна система) определя и още една сфера на приложение - Тенаксум е удачен избор при често трудната за контролиране
АХ при пациенти с бронхиална астма (5).
Заключение
l Tenaxum повлиява значително стойностите на систолното и диастолно АН
при болни с РАХ
l Приблизително 50% от пациентите
достигат до прицелните стойности на АН
за среден период на проследяване от два
месеца
l Благоприятните метаболитни ефекти на rilmenidine и повлияването на тонуса на автономната нервна система го правят подходящ антихипертензивен медикамент при широк кръг от придружаващи
заболявания
l Tenaxum притежава отличен профил на поносимост - факт с голямо значение за подобряване на комплайънса на
пациента
Д-р Яна Симова, д.м.
Национална кардиологична болница
* Tenaxum (rilmenidine) на Servier е регистриран за
употреба в България
Използвани източници:
1. Farsang C., Lengyel M., Borbas S. et al. VERITAS
Investigators. Value of rilmenidine therapy and its combination with perindopril on blood pressure and left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension (VERITAS). Curr Med Res Opin. 2003;19(3):20517 www.cmrojournal.com/ipi/ih/index.jsp
2. De Luca N., Izzo R., Fontana D. et al. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A double-blind parallel study versus amlodipine. J Hypertens.
2000;18(10):1515-22 http://journals.lww.com/jhyper-
48
tension/pages/default.aspx
3. Velliquette R., Kossover R., Previs S. et al. Lipid-lowering actions of imidazoline antihypertensive agents in
metabolic syndrome X. Naunyn Schmiedebergs Arch
Pharmacol. 2006;372(4):300-12 www.springerlink.
com/content/100530
4. Konrady A., Kasherininov Y., Shavarov A. et al.
How can we block sympathetic overactivity? Effects of
rilmenidine and atenolol in overweight hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2006;20(6):398-406 www.nature.com/jhh/index.html
5. Konieczny B., Hefczyc J., Szygula B. et al. Effect of
rilmenidine (Tenaxum) on the activity of the autonomic
nervous system in patients with hypertension and asthma. Wiad Lek. 2003;56(11-12):527-31 http://wiadomoscilekarskie.pl/pl/welcome
Ivabradine е
с разширени
индикации за
приложение
Европейската лекарствена агенция
(ЕМА) прие в края на миналата година нова индикация за приложение на
Corlentor (ivabradine) и коригира част от
терминологията в лекарствената инструкция на медикамента (1).
Новото показание: „Терапия на хронична сърдечна недостатъчност (СН):
Ivabradine може да се прилага при хронична СН функционален клас II-IV по
NYHA със систолна дисфункция, при
пациенти със синусов ритъм и сърдечна честота >75 удара/min, в комбинация
със стандартна терапия, включително бета-блокери или когато бета-блокерите са
противопоказани или не се толерират”.
Регулаторният орган прие и нови противопоказания:
l нестабилна или остра СН
l зависимост от пейсмейкър (сърдечната честота се определя основно от пейсмейкър)
От лекарствената инструкция на
ivabradine е премахнато противопоказанието: „Пациенти със СН клас II-IV по
NYHA”
Пълните индикации за
приложение на Corlentor са:
1. Терапия на коронарна болест:
Симптоматично лечение на хронична ангина пекторис при коронарна болест при
пациенти с нормален синусов ритъм:
l при болни, които не толерират или
са противопоказани за терапия с бетаблокери
l или в комбинация с бета-блокери
при пациенти, които не са адекватно контролирани на оптимална терапия с бета-
Брой 1, 2012
блокери или тези със сърдечна честота
>60 у/min
2. Терапия на хронична СН:
Ivabradine е индициран при хронична СН
NYHA клас II-IV със систолна дисфункция, при пациенти със синусов ритъм и
сърдечна честота >75 у/min, в комбинация със стандартна терапия, включително
бета-блокери или когато бета-блокерите
са противопоказани или не се толерират.
Пълните контраиндикации за
приложение на Corlentor ca:
l свръхчувствителност към активната
субстанция или някоя от съставките
l сърдечна честота в покой <60 у/min
преди началото на терапия
l кардиогенен шок
l остър миокарден инфаркт
l тежка хипотония (АН<90/50 mmHg)
l тежка чернодробна недостатъчност
l синдром на болния синусов възел
l синоатриален блок
l нестабилна или остра СН
l зависимост от пейсмейкър (сърдечната честота се определя основно от пейсмейкър)
l нестабилна тенокардия
l AV-блок III степен
l комбинация с мощни инхибитори на CYP450 3A4 като: азолови противогъбични препарати (ketoconazole,
itraconazole); макролидни антибиотици
(clarithromycin, erythromycin, josmycin,
telithromycin); HIV протеазни инхибитри
(nelfinavir, ritonavir) и nefazodone (ИТ)
Използван източник:
1. ЕМА Summary of opinion (post autorisation)
Corlentor (ivabradine) www.ema.europa.eu/docs/
en_GB/document_library/Summary_of_opinion/
human/000598/WC500119375.pdf
РСI е с
по-ниска
смъртност от
фибринолиза
при STEMI
Перкутанната коронарна интервенция
(PCI) е свързана с по-ниска смъртност в
сравнение с фибринолизата при пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) в рамките
на два часа след първия медицински контакт, показаха резултатите от проучването DANAMI-2*, публикувани в списание
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 49
КАРДИОЛОГИЯ
American Journal of Cardiology (1).
Проучването оценява системното забавяне - времето от първия медицински
контакт до началото на реперфузията и
според него разделя участниците (на брой
1 572) на четири групи: системно забавяне от <1, 1-2, 2-3 и >3 часа.
Пациентите са рандомизирани на РСI
или на фибринолиза. Изследвана е смъртността на 30-ия ден и на осмата година.
Напълно според очакванията, за цялата изследвана група, по-късото време на
системно забавяне е свързано с по-ниска
смъртност.
Болните, подложени на РСI при системно забавяне от 1-2 часа, показват намаление на 30-дневната смъртност с 63%
в сравнение с тези, при които е проведена фибринолиза в същия времеви интервал (2.6% спрямо 6.9%, р=0.04).
Смъртността през първите 30 дни отново е намалена, но този път несигнификантно, когато се сравнява първичната
РСI при забавяне от 1-2 часа с много ранна фибринолиза <1 час. Също така при
РСI, проведена след третия час, смъртността до края на 30-ти ден и до осмата
година не се различава от тази при фибринолиза в рамките на първите 1-2 часа.
Тези резултати хвърлят нова светлина
върху избора на поведение в много ранните часове на STEMI. Досега преобладаваше мнението, че ранната фибринолиза (извършена по-малко от два часа след
изявата на симптомите) има предимство
пред РСI по отношение на смъртността
до края на първата година след STEMI.
Основание за това дадоха резултатите от две големи клинични проучвания –
CAPTIM и WEST* (2, 3), рандомизирали
общо 1168 пациенти на тромболиза с фибрин-специфично средство или на първична РСI.
Според тях за цялата изследвана група не се установява статистически значима разлика в смъртността до края на първата година, независимо от реперфузионната стратегия. Преживяемостта, обаче, е по-добра при пациентите, при които е проведена фибринолиза вместо първична РСI до втория час от началото на
симптомите.
Трябва да се отбележи, че 26% от фибринолизираните пациенти претърпяват
спасителна РСI (rescue PCI), а 70% - РСI
до края на първите 30 дни след острия коронарен инцидент.
В заключение отново трябва да подчертаем, че ефектът върху смъртността
при STEMI е толкова по-отчетлив, колкото по-рано е проведена реперфузията.
Анализът на проучването DANAMI
показва, че вероятно първичната РСI е
по-добрия избор (в сравнение с фибринолизата), независимо от времето от началото на симптоматиката. (ЯС)
* DANAMI-2 – Danish Acute Myocardial Infarction-2
CAPTIM – Comparison of Angioplasty and Prehospital
Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction
WEST – Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy
Използвани източници:
1. Nielsen P., Terkelsen C., Nielsen T. et al. System delay
and timing of intervention in acute myocardial infarction
(from the Danish Acute Myocardial Infarction-2 [DANAMI-2] Trial). Am J Cardiol 2011, July 2011 www.ajconline.org/article/S0002-9149(11)01774-7/abstract
2. Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A. et al, on
behalf of the Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM) study group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet 2002;360:825-9 www.thelancet.com
3. Armstrong P. and the WEST steering committee. A
comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction:
the WEST (which early ST-elevation myocardial infarction therapy) study. Eur Heart J, 2006;27:1530-8. http://
eurheartj.oxfordjournals.org/content/27/13/1530.long
Повишаването
на сърдечната
честота в покой
увеличава сърдечносъдовата
смъртност
с течение
на времето
Повишаването на сърдечната честота (СЧ) в покой с течение на времето е
свързано със значително увеличение на
смъртността от исхемична болест на сърцето (ИБС) и малко, но статистически
значимо нарастване и на общата смъртност, показаха резултатите от 10-годишно проучване в Норвегия, публикувани в
списание Journal of the American Medical
Association (1).
Проучването е проспективно и обхваща 13 499 мъже и 15 826 жени без изходно сърдечносъдово заболяване (ССЗ). СЧ
е измерена изходно и след средно 10-го-
Брой 1, 2012
дишен период.
Участниците с изходна СЧ в покой
<70 удара в минута, които в края на периода на проследяване достигат сърдечна честота >85 удара в минута, показват
приблизително два пъти по-висок риск за
смърт от ИБС в сравнение с тези, при
които СЧ е <70 удара в минута както в
началото, така и в края на проучването
(8.2 спрямо съответно 17.2 смъртни случая на 10 000 пациента-години).
Изследваната група с изходна СЧ в
покой между 70 и 85 удара в минута (уд/
мин), при която СЧ е повишена до >85
удара в минута (при повторното изследване след 10-годишен период), демонстрират увеличение с 80% на риска за
смърт от ССЗ в сравнение с тази група,
при която СЧ си остава в посочения диапазон.
Връзката на промяната в СЧ с общата
смъртност е подобна на тази при сърдечносъдовата смъртност, макар че статистическата асоциация е по-слаба. Повишаването на СЧ през първите три години от
проследяването не е имало значимо отражение върху смъртността.
Сърдечната честота в покой е модифицируем рисков фактор, които може да
търпи промени в хода на времето във
връзка с физическата активност, взаимодействието между генетични фактори и
фактори на околната среда, клиничното
състояние на пациента и медикаментозната терапия.
По-голяма част от проведените в тази
област клинични проучвания показват
връзка между повишението на СЧ в покой и общата смъртност. Липсата на промяна в този показател при дългосрочно
проследяване би могла да бъде маркер на
по-здравословен начин на живот, като например редовна физическа активност и
липса на тютюнопушене.
Установените в настоящото проучване
зависимости имат своето клинично значение – СЧ в покой е изключително удобен прогностичен показател, отчитайки
лесното и бързо събиране на данни, както изходно, така и при проследяването
на пациентите. По този начин биха могли да се открият асимптомни случаи, които биха имали полза от прилагане на първично профилактични методи. (ЯС)
Използван източник:
1. Nauman J., Janszky I., Vatten L. et al. Temporal
changes in resting heart rate and deaths from ischemic heart disease. JAMA 2011; 306:2579-2587
www.ntnu.edu/documents/139226/8932977/JAMA-2011-Nauman-2579-87.pdf
49
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 50
КАРДИОЛОГИЯ
Ivabradine
осигурява
„чиста”
редукция на
сърдечната
честота
Ivabradine е първият селективен
инхибитор на йонния поток през
така наречените „чудни” (funny)
канали в синусовия възел. Той значимо понижава наклона на спонтанната диастолна деполяризация и
удължава времето до достигане на
прага за иницииране на нов акционен потенциал.
По този начин ивабрадин осигурява „чиста” редукция на сърдечната честота (СЧ) - без негативен
инотропен или лузитропен ефект,
както и без влияние върху артериалното налягане.
От патофизиологична гледна
точка, чрез запазване на продължителността на изообемната левокамерна релаксация, този медикамент сигнификантно удължава времето на диастола спрямо атенолол,
при сходна редукция на СЧ.
Така ивабрадин значимо редуцира миокардните кислородни нужди и увеличава коронарния кръвоток по време на физическо натоварване, при съхраняване на ендотел-медиираната коронарна вазодилатация.
Тези свойства са в основата на
неговата изразена антиангинозна
и антиисхемична ефективност при
стабилна стенокардия, доказана в
различни проучвания, както спрямо плацебо, така и в сравнение с
атенолол и амлодипин (1, 2, 3).
Понижавайки СЧ в покой средно
с 9-12 удара/min при доза 7.5 mg
два пъти дневно за период от 12
месеца, ивабрадин значимо редуцира броя на стенокардните пристъпи при пациенти на конвенционално лечение с нитрат, калциев антагонист, инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим
50
(АСЕI) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB), статин и дори
при тези с предшестваща реваскуларизационна процедура (4).
В указанията на Европейското
кардиологично дружество от 2007
година за лечение на стабилна ангина пекторис се посочва, че ивабрадин е също толкова ефективен,
колкото и бета-блокадата за редуциране на симптомите.
От друга страна, при стабилна
стенокардия, добавянето на ивабрадин към терапията със стандартна доза бета-блокер, подобрява значимо физическия капацитет,
оценен чрез показателите: обща
продължителност на натоварването на тредмил, време до поява на
гръдната болка и време до регистриране на 1 mm ST депресия на
ЕКГ (5).
Резултатите
от
проучването
BEAUTIFUL* при пациенти с исхемична болест на сърцето и левокамерна систолна дисфункция (ФИ
<40%) показаха, че понижаването
на СЧ с ивабрадин при случаите с
фреквенция в покой =/>70 удара/
min е свързано със сигнификантна редукция на релативния риск за
миокарден инфаркт или нестабилна
ангина, както и за коронарна реваскуларизация (6).
Освен доказаните ползи при стабилна коронарна болест, неотдавна
публикуваните резултати от проучването SHIFT** демонстрират и
сигнификантно намаление на броя
на хоспитализациите и смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност, лекувани с ивабрадин (7).
За илюстрация на ефектите на
ивабрадин при пациенти с исхемична болест на сърцето предлагам два клинични случая от практиката ми.
Клиничен случай 1
Касае за мъж на 68 години, прекарал през месец февруари 2007 остър предно-септален Q-миокарден
инфаркт (МИ), който е първа изява на исхемична болест на сърцето
(ИБС).
От проведената селективна коронарна ангиография (СКАГ) на шестия час от началото на болката има
Брой 1, 2012
данни за триклонова коронарна болест: оклузия на лява предна десцендентна артерия (ЛАД) след отделянето на D1, циркумфлексна артерия - тандемна стеноза 6065% на голям ОМ1; дясна коронарна артерия (ДКА) - дифузно променен съд, оклузия в средния сегмент, дистално изпълване по колатерали тип vasa vasorum. Десен тип
циркулация, фракция на изтласкване (ФИ)=44%
При болния е проведена първична перкутанна коронарна интервенция (ПКИ) с имплантиран метален стент (bare metal stent – BMS)
3.5/18 mm в проксималния сегмент
на ЛАД.
Пациентът е имал стенокардна
симптоматика при физически усилия под обичайните, поради което през октомври 2007 е проведена
повторна СКАГ, която е с данни за
ин-стент рестеноза на ЛАД до 70%
и субтотална оклузия на ОМ1. През
ноември 2007 е извършен троен
аорто-коронарен байпас (АКБ x 3 ЛАД-LIMA, ОМ1 и ДКА-SVG)***
От януари 2008 болният е с клинични данни за застойна хронична сърдечна недостатъчност (ХСН)
III ФК по NYHA при систолна дисфункция на ЛК.
При представения пациент са налице следните сърдечносъдови рискови фактори: артериална хипертония от 1998 с максимални стойности на артериалното налягане
(АН) до 170/100 mm Hg, обичайни 130/80-85 mm Hg, на фона на
терапия; дислипидемия – установена през 2006 г., по повод, на която провежда лечение с atorvastatin
10 mg/ден.
Болният не пуши, не употребява
алкохол. Не съобщава за фамилна
обремененост. С данни за изострена ХСН (лесна уморяемост, отпадналост и задух при физически усилия, по-малки от обичайните). Хоспитализиран през периода 24-29 ноември 2010 с:
Диагноза: ИБС. Триклонова болест. Състояние след предно-септален Q-МИ. Състояние след първична ПКИ + стент на ЛАД. Състояние след АКБ х 3 (ЛАД-LIMA, ОМ
и ДКА-SVG). Хипертонична болест
III степен. Изострена ХСН III по
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 51
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 31
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
Понижава сърдечната честота
Побеждава болестта
Форма и състав: Corlentor 5 mg филмирана гравирана делима таблетка; Corlentor 7,5 mg филмирана гравирана таблетка. Показания: Симптоматично лечение на хронична стабилна ангина пекторис при пациенти с
исхeмична болест на сърцето с нормален синусов ритъм. Ивабрадин е показан: при пациенти, които имат непоносимост или противопоказание към β-блокери; или в комбинация с β-блокери при пациенти, неадекватно контролирани с оптимална доза
β-блокер и чиято сърдечна честота е > 60 уд/мин. Дозировка и приложение: Началната доза е 5 mg два пъти дневно перорално, по време на хранене: закуска и вечеря. Дозата може да се увеличи до 7,5 mg два пъти дневно след едномесечно лечение в зависимост от терапевтичния ефект. Ако сърдечната честота намалява устойчиво под 50 удара в минута в покой, лечението
следва да се титрира до 2,5 mg два пъти дневно. Характеристики: Corlentor е лекарствен продукт с избирателен ефект – намаление на сърдечната честота, който действа чрез селективна инхибиция на електрическия If поток на сърдечния пейсмейкър,
което контролира спонтанната деполяризация в синусовия възел и регулира сърдечната честота. Corlentor намалява дозозависимо сърдечната честота и осигурява значителна антиисхемична и антиангинозна ефективност. Противопоказания: Свръхчувствителност към ivabradine или някое от помощните вещества, сърдечна честота в покой под 60 у/мин преди лечението,
кардиогенен шок, остър миокарден инфаркт, тежка хипотония, синоатриален блок, трета степен AV блок, тежка сърдечна недостатъчност (клас III-IV по NYHA), остра чернодробна недостатъчност (при липса на данни), бременност и кърмене (при липса на данни), взаимодействие със силен СУР 3А4 инхибитор. Взаимодействия: Комбинация с лекарствени продукти, намаляващи
сърдечната честота, комбинация с удължаващи QT лекарствени средства, СУР 3А4 инхибитори и индуктори. Предпазни мерки: Прилагайте с повишено внимание при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клиарънс <15 ml/min),
предписвайте с внимание при пациенти с втора степен AV блок, със сърдечна аритмия или мозъчен инсулт.
Нежелани лекарствени реакции: Фосфени, брадикардия, камерни екстрасистоли, главоболие и др. Опаковка: Опаковка от 56 таблетки Corlentor 5 mg, Опаковка от 56 таблетки Corlentor 7.5 mg.
По лекарско предписаниe.
1. КХП Corlentor 7.5 mg: EU/1/05/317/010 от 31.08.2010
Сервие Медикал ЕООД: София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 2
тел.: 921 57 00; факс: 921 57 50 e-mail: [email protected]
A567/02.12.2010
1 таблетка два пъти дневно
Брой 8, 2011
Започнете с 5 mg за 1 месец и повишете дозата на 7.5 mg два пъти дневно
Брой 1, 2012
31
51
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 52
КАРДИОЛОГИЯ
NYHA. Дислипидемия.
От физикалния статус се установява умерено увредено общо състояние, хиперстеничен хабитус, абдоминално затлъстяване (талия 104
cm), кожа и видими лигавици - бледо-розови, щитовидна жлеза и периферни лимфни възли (ПЛВ) - не
се палпират увеличени, лек шиен
венозен застой.
От страна на дихателната система е налице симетричен, хиперстеничен гръден кош, цикатрикс от
стернотомия, двете гръдни половини вземат еднакво участие в дишането, отслабено везикуларно дишане с дребни влажни хрипове в двете основи.
Прегледът на сърдечносъдовата
система (ССС) е с данни за ритмична СД с фреквенция 90 удара/min,
отслабен първи тон (Т1) на върха,
протосистолен апикален шум, RR
117/73 mm Hg.
Коремът е над нивото на гръдния
кош, с меко-еластични стени, неболезнен при палпация, черен дроб –
на 1 cm под ребрената дъга в дясна медио-клавикуларна линия, слезка – не се палпира, succusio renalis
- двустранно отрицателно (-). Крайниците са без отоци, оперативен
цикатрикс на дясна подбедрица, отслабени периферни пулсации.
Резултатите от проведените параклинични изследвания са следните:
Лабораторни изследвания: Hb
147 g/l, Hct 0.45, Er 5.7х10 12/l,
Leu 8.9х10 9/l, кръвна глюкоза 5.1
mmol/l, креатинин - 126 mcmol/l,
K+ 5.0 mmol/l, Na+ 146 mmol/l,
фибриноген 4.2 g/l, АСАТ 32 UI/l,
АЛАТ 38 UI/l, КФК 167 UI/l, тропонин Т <0.01 ng/ml, общ холестерол 5.73 mmol/l, LDL-холестерол
3.92 mmol/l, HDL-холестерол 1.08
mmol/l, триглицериди 2.14 mmol/l,
протромбиново време (prothrombin
time – PT) 13.6 sec, INR 1.19, fT3,
fT4,TSH – в норма, D-димери <250
ng/ml.
ЕКГ (24.11.2010): Ляв патологичен тип, синусов ритъм с фреквенция 88 удара/min, ЛПХБ, QS форми в отв. V1-V2, негативна Т вълна
в отв. I, avL.
Rö gr на сърце и бял дроб – хилусен и крайхилусен застой, без ин-
52
88 у/min
(24.11.2010)
72 у/min
(17.02.2011)
63 у/min
(24.04.2011)
Брой 1, 2012
филтративни промени в белите дробове, свободни КД синуси.
Eхокардиография
(ЕхоКГ):
(24.11.2010) aортен корен 35 mm,
aсцендентна аорта 38 mm, ляво
предсърдие (ЛП) 43 mm, апикално 50/53 mm, дясно предсърдие
(ДП) 52/56 mm, дясна камера (ДК)
28 mm, митрален клапен пръстен
(МКП) 14 mm, задна стена на лява
камера (ЗСЛК) 14 mm, телесистолен размер (ТСР) на ЛК 42 mm, теледиастолен размер (ТДР) на ЛК 54
mm, фракция на скъсяване (ФС) на
ЛК 22%, телесистолен обем (ТСО)
на ЛК 93 ml, теледастолен обем
(ТДО) на ЛК 168 ml, ФИ 45%.
Oт ехокардиографията е установено още, че митралната клапа
е с леки фиброзни промени, налице е митрална инсуфициенция (МИ)
I-II ст. Аортната клапа е с фиброзни изменения, нормална сепарация.
Средното налягане (САН) в белодробната артерия (БА) е 35 mmHg.
Aнализът на кинетиката на ЛК показва изразена хипокинезия на
предната стена, средния и апикалния сегмент на септума.
Проведена е терапия с:
l Трифас - 2 x 10 mg i.v., последвани от Трифас 10 mg/ден. р.о.
l Беталок Зок 100 mg/ден
l Престариум 5 mg/ден
l Аспирин Протект - 100 mg/ден
l Крестор - 10 mg/ден
l Предуктал МР 2 x 35 mg
Поради персистиране на пулсова честота в покой 86-88 удара/min
при АН 110-115/75-80 mm Hg, към
терапията е включен Corlentor 2 x
5 mg/ден. Пациентът е дехоспитализиран на 29.11.2010 с овладян декомпенсационен синдром без значима промяна в СЧ в покой.
Данните от контролния преглед
след 2.5 месеца (17.02.2011) са:
l Анамнестични данни за леко
подобряване на физическия капацитет
l СЧ: 70-72 удара/min, RR
119/75 mm Hg
l ЕКГ: синусов ритъм, фреквенция 72 удара/min, предно-септален
цикатрикс, без динамика в реполаризацията
След този преглед, при пациента
е продължено консервативното лечение, като е увеличена дозата на
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 53
КАРДИОЛОГИЯ
Corlentor – 2 x 7.5 mg/ден
Контролният преглед след три
месеца (19.05.2011) е със следните
данни:
l Анамнеза за увеличаване на
всекидневната физическа активност
(дори над обичайната) без прояви
на задух
l Попълнен въпросник PaGA –
умерено подобряване на качеството на живот
l СЧ: 62-65 удара/min, RR
126/83 mm Hg
l ЕКГ: синусов ритъм, фрекв.
63 удара/min, предно-септален цикатрикс, без динамика в реполаризацията
l ЕхоКГ: ФИ 49%, митрална регургитация I-II ст., хипокинезия на
септума и предната ЛК стена
Заключение
След 5.5-месечна терапия с
Сorlentor с постепенно титриране
на дозата: 2 x 5 mg/ден – 2 x 7.5
mg/ден (на фона на 100 mg Беталок Зок) при пациент с:
l триклонова коронарна болест,
l преживян предно-септален
МИ
l реваскуларизационни процедури (първична ПКИ+стент, АКБ
x 3)
l ЛК систолна дисфункция и
хронична застойна сърдечна недостатъчност III ФК по NYHA се установява сигнификантно пони-
жаване на сърдечната честота в
покой и умерено подобряване на
физическия капацитет (ХСН IIIII ФК).
За периода на проследяване пациентът не е бил хоспитализиран
поради изостряне на ХСН.
Клиничен случай 2
Касае се за мъж на 66 години с
анамнеза за стенокардна симптоматика при физически усилия над
обичайните; оплакванията датират
от март 2008.
През септември 2008 е хоспитализиран с диагноза нестабилна стенокардия. След клинично стабилизиране е проведен стрес-тест, който е с данни за ограничен коронарен резерв на 75 W. Болният е насочен за планова СКАГ.
През месец октомври 2008 е извършена СКАГ, която е с данни за
двуклонова коронарна болест (7580% продължителна бифуркационна стеноза ЛАД/Д1, 60-65% стеноза на голям ОМ1, десен тип циркулация). Едноетапно е проведена ПКИ със стентиране на ЛАД с
BMS 3.5/18 – 18 atm.
Този болен има следните сърдечносъдови рискови фактори:
l От 15 години артериална хипертония, контролирана и лекувана, с максимални стойности
180/100 mm Hg, обичайни 140/90
mm Hg на фона на терапия
l Дислипидемия – установена през март 2008, на лечение със
статин
l Захарен диабет тип 2 – открит
през октомври 2008, на лечение с
Диапрел МР
l Пуши една кутия на ден от
около 20 години, не употребява алкохол
l Фамилна обремененост – баща
с остър миокарден инфаркт (ОМИ)
на 55-годишна възраст
От физикалния статус се установява задоволително общо състояние, нормостеничен хабитус, кожа
и видими лигавици – розови, умерено изразена подкожна мастна тъкан,
щитовидната жлеза и периферните
лимфни възли не се палпират увеличени, лек шиен венозен застой.
От страна на дихателната система е налице симетричен, емфизе-
Брой 1, 2012
матозен гръден кош, сонорен перкуторен тон, намалена респираторна подвижност двустранно, отслабено везикуларно дишане с леко
удължен експириум, единични сухи
хрипове в основите.
Сърдечносъдовата система е с
данни за разширена лява сърдечна граница, ритмична СД с честота
82 удара/min, протосистолен апикален шум, RR 142/87 mmHg. Коремът е на нивото на гръдния кош, неболезнен при палпация, черен дроб
– на ребрената дъга в дясна медиоклавикуларна линия, слезка – не
се палпира, succusio renalis – двустранно отрицателно (-). Крайниците са без отоци, налице са отслабени периферни артериални пулсации.
Поради нови оплаквания от прекордиална болка на широка основа
в покой, пациентът е хоспитализиран на 8.03.2011 с:
Диагноза: ИБС. Двуклонова
болест. Нестабилна стенокардия.
Състояние след ПКИ със стент на
ЛАД. Хипертонична болест III степен. Дислипидемия. Диабет тип 2.
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) – смесена форма.
Резултатите от проведените параклинични изследвания са следните:
Лабораторни изследвания: Hb
159 g/l, Hct 0.46, Er 5.6х10 12/l,
Leu 9.4х10 9/l, кръвна глюкоза 8.2
mmol/l, стойностите на кръвната
глюкоза от проведения профил са
следните: 7.5, 8.7, 10.6, 6.1 mmol/l,
гликиран HbA1c – 6.4%, креатинин
– 114 mсmol/l, K+ 4.6 mmol/l, Na+
140 mmol/l, фибриноген 3.9 g/l,
ASAT 35 UI/l , ALAT 30, CPK 168
UI/l, тропонин Т < 0.01 ng/ml, общ
холестерол 5.39 mmol/l, LDL-холестерол 3.6 mmol/l, HDL-холестерол 0.94 mmol/l, триглицериди 2.04
mmol/l, PT 11.5 sec, INR 1.12, щит.
хормони – в норма, D-димери <250
ng/ml.
ЕКГ: Индиферентна електрическа позиция, синусов ритъм с честота 79 удара/min, ST депресия 1
мм в отв. V3-V6
ЕхоКГ: aортен корен 35 mm, асцендентна аорта 40 mm, ЛП 43 mm,
апикално 50/48 mm, ДП 49/47 mm,
ДК 27 mm, МКП 13.5 mm, ЗСЛК 13
53
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 54
КАРДИОЛОГИЯ
mm, ТСР на ЛК 39 mm, ТДР на ЛК
55 mm, ФС на ЛК 29%, ТСО на ЛК
67 ml, ТДО на ЛК 134 ml, ФИ 50%,
митрална клапа – фиброзни промени, МИ I ст., аортна клапа – дегенеративни промени, нормална сепарация, САН в БА 35 mmHg, ЛК кинетика: лека хипокинезия на предната
ЛК стена и септума
Функционално изследване на
дишането (ФИД): Смесен тип
вентилаторна недостатъчност.
На третия ден от хоспитализацията, при трайно асимптомен пациент и ЕКГ без реполаризационни промени, е проведен стрес тест
с натоварване (ВЕТ). Прекратен е
на първата минута, 100 W поради
прекордиален дискомфорт и умора
при регистрирана ST депресия до 2
mm в отв. V4-V6, ДП 19350
На фона на терапия с:
l Конкор - 10 mg/ден
l Аспирин Протект - 100 mg
l Престариум-Ко 10/5 mg/ден
l Крестор – 10 mg
l Предуктал МР 2 x 35 mg/ден
l Диапрел МР – 1 т/ден
Поради персистиране на пулсова честота в покой 79-80 удара/min
към терапията е включен Corlentor
в доза 2 x 5 mg/ден и пациентът е
насочен за ре-СКАГ
Контролният преглед след 1.5
месеца (20.04.2011) е със следните данни:
l Без стенокардна симптоматика при обичайни усилия. Не е проведено инвазивно изследване до
този момент
l СЧ: 65-67 удара/min в покой,
RR 138/75 mm Hg
l ЕКГ: синусов ритъм, фрекв.
65 удара/min, без значими ST-T
промени
Данните от контролния преглед
след още 1 месец (20.05.2011) са:
l Асимптомен, не е извършена
нова СКАГ, СЧ: 54-58 удара/min,
RR 132/70 mm Hg
l ЕКГ: синусов ритъм, фрекв.
54 удара/min, дискретна негативна
T вълна в отв. V2-V4
l ЕхоКГ: ФИ 52%, митрална регургитация I степен
l ВЕТ: На третата мин., 100
W – лека прекордиална опресия и
умора, придружени от ST депресия
до 1.5 mm в отв. V5-V6, ДП 21 800
54
Заключение
79 у/min
(08.03.2011)
След 2.5-месечна терапия с
Сorlentor 2 x 5 mg/ден (на фона на
10 mg bisoprolol) при пациент с:
l двуклонова коронарна болест
l ПКИ със стентиране на ЛАД
l диабет тип 2, на перорална
терапия
l ХОББ – смесена форма
е налице значимо удължаване
на времето до поява на ангинозна симптоматика по време на
ВЕТ и умерено подобряване на
физическия капацитет.
Доц. д-р Николай Рунев, дм
Клиника по пропедевтика на
вътрешните болести (КПВБ)
УМБАЛ Александровска
BEAUTIFUL – morBidity mortality
EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine
in patients with coronary disease and left
ventricULar dysfunction www.beautifulstudy.com/static/html/healthcare/trial.asp
** SHIFT - Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial
*** LITA - left internal thoracic artery
SVG - saphenous vein graft
65 у/min
(20.04.2011)
54 у/min
(20.05.2011)
Брой 1, 2012
Използвани източници:
1. Borer J., Fox K., Jaillon P. et al. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an If inhibitor, in stable angina:
a randomized, double-blind multicentered,
placebo-controlled trial. Circulation 2003;
107:817-823
2. Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al.
Antianginal efficacy and safety of ivabradine compared with amlodipine in patients with stable effort angina pectoris: a
3-month randomised, double-blind, multicentre, noninferiority trial. Drugs 2007;
67:393-405
3. Tardif J-C., Ford I., Tendera M. et al.
Efficacy of ivabradine, a new selective If
inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart
J 2005; 26:2529-2536
4. Lopez-Bescos L., Filipova S., Martos
R. Long-term safety and efficacy of ivabradine in patients with chronic stable angina. Cardiology 2007; 108:387-396
5. Tardif J-C., Ponikowski P., Kahan T. et
al. Anti-anginal and anti-ischaemic effects
of the If current inhibitor ivabradine in patients with stable angina pectoris receiving
standard doses of ß-blockers. A 4-month
randomized, double-blind, multicenter trial. Eur Heart J 2008; 29 (Suppl):386
6. Fox K., Ford I., Steg P. et al. Ivabradine
for patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
2008; 372:807-816
7. Swedberg K., Komajda M., Böhm
M. et al. Ivabradine and outcomes in
chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet.
2010;376(9744):875-85
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 55
НЕВРОЛОГИЯ
Нови
препоръки
за провеждане
на генетични
тестове при
болестта на
Alzheimer
Нови американски указания за генетично консултиране и провеждане
на генетични тестове при болест на
Alzheimer (AD)* бяха публикувани в
списание Genetics in Medicine (1).
Хората с фамилна обремененост за
деменция в САЩ и особено тези, при
които нарушенията се появяват в поранна възраст, могат да търсят генетична консултация със специалист, за
да бъдат информирани за риска за развитие на когнитивен дефицит.
Целта на настоящите препоръки е
да даде възможност на клиницистите
да оценят вероятността за появата на
АD при техните пациенти, да идентифицират тези, при които провеждането на генетичен тест ще има най-големи ползи, както и да посочат основните стъпки при провеждането на генетичната консултация.
Различават се няколко основни форми на AD - спорадична, фамилна и
AD, която се унаследява по автозомно-доминантен път. В допълнение, AD
може да има ранно начало (под 60-годишна възраст; 1-5% от всички случаи) и късно начало (след 60-65-годишна възраст).
Семействата с автозомно-доминантно унаследяване на AD се характеризират с наличие на поне трима болни
в две или повече поколения, като двама от засегнатите трябва да бъдат родственици по първа линия на третия
(например дядо, баща и син).
Тази форма се среща рядко, при под
5% от пациентите, като най-често започва в по-млада възраст. Необходимо
е да се подчертае, че не всички болни
с ранна изява на AD са с автозомнодоминантно унаследяваната форма на
болестта.
Фамилната форма се отличава с диагностициране на заболяването в повече от един член на семейството, като
поне двама от засегнатите трябва да
бъдат родственици трета линия или поблизки.
Тази форма се среща при 15-25%
от случаите и по-често се характеризира с късно начало. Фамилните фор-
ми с ранен дебют могат да се интерпретират като скрита, неизявена форма на автозомно-доминантно унаследяване при малки по размер семейства и
при случаи на ранно настъпил летален
изход.
Спорадичната форма на AD се характеризира с изолирани случаи на болестта в рамките на едно семейство
или с няколко случая, които, обаче
са далечни родственици. Тази форма
е най-разпространена, около 75% от
всички случаи, и обикновено е с късно начало.
До момента са идентифицирани
три основни гена, чиито мутации са
отговорни за автозомно-доминантно
унаследяваната форма на AD – APP,
PSEN1 и PSEN2. Всеки един от посочените гени играе основна роля в синтеза, транспорта и разграждането на
протеина амилоид-бета.
Тъй като не при всички пациенти с
посочената форма се установяват мутации в трите гена, много вероятно е
участието на допълнителни гени, които
да повлияват патофизологичния процес при AD.
Носителството на четвъртия идентифициран ген - APOE, предразполага
към развитие на AD. Разграничават се
три изоформи на АРОЕ – епсилон-2, 3
и 4, като последният вариант се асоциира с повишен риск за болестта.
Средно 50-70% от пациентите с AD
деменция са носители на поне един епсилон-4 алел. В допълнение, хомозиготите за епсилон-4 много по-често имат
ранно начало на заболяването.
Счита се, че епсилон-4 алелът увеличава риска за AD по дозозависим
начин, като хомозиготите имат по-голяма вероятност да развият болестта,
съпоставени с хетерозиготните носители. Според данните от няколко проучвания, епсилон-4 повлиява по-скоро
възрастта за изява на заболяването, отколкото да увеличава риска за AD.
От друга страна, епсилон-2 изоформата на AРОЕ, най-вероятно има известен протективен ефект по отношение на деменцията при AD. Ролята
на отделните гени за изявата на AD е
представена на таблица 1.
Въпреки че асоциацията между
АРОЕ епсилон-4 алелът и AD е доказана още през 1993 година, генетичните тестове за идентифициране на
алела, с цел определяне на вероятния
риск, не се прилагат рутинно в клиничната практика.
В момента се провеждат три големи, многоцентрови, рандомизираниконтролирани проучвания REVEAL**,
чиято основна цел е да оценят потенциалните ползи и вреди от АРОЕ генотипизирането за клиничната практика.
Основните причини за предприема-
Генетичен тест Форма на унаследяване
Да
АД с ранно начало
Да
АД с ранно начало
Да
АД с ранно начало
Да
Фамилна/спорадична
Възраст, начало
40-60 г.
30-60 г.
40-75 г.
40-90 г.
Таблица 1. Ролята на гените при AD
Ген
APP
PSEN1
PSEN2
APOE
Протеин
Амилоид бета А4
Пресенилин 1
Пресенилин 2
Аполипопротеин Е
Локус
21q21.2
14q24.3
1q31-42
19q13.31
Брой 1, 2012
Пенетрантност
100%
100%
95%
Няма данни
55
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 56
НЕВРОЛОГИЯ
не на генетична консултация и изследване за носителство на патологичните гени са свързани с необходимостта
от информираност на пациентите, възможност за контролиране и планиране на предстоящи събития в житейски
план, както и от емоционални подбуди.
Указания за генетично
консултиране и
провеждането на
генетични тестове за AD
1. Децата не трябва да се подлагат
на генетични тестове за AD. Не се
препоръчва пренатална консултация и
тестове за двойки, за които е известно, че са носители на мутация, в случай, че семейството не желае прекъсване на бременността
2. Генетични тестове за носителство
на гените APP, PSEN1 и PSEN2 трябва да се провеждат след предварителна
генетична консултация със специалист
l Пациентите с изявена симптоматика трябва да бъдат консултирани в
присъствието на член от семейството
или на настойник
l За пациенти без изявена клиника се препоръчва спазването на протокола за генетично консултиране на Huntington Disease Society of
America`s Guidelines for Genetic Testing
for Huntington Disease***
3. Не се препоръчва АРОЕ генотипизиране
4. Необходимо е да се изясни фамилната анамнеза, със специално внимание към възрастта на изявата на всякакви неврологични и психиатрични
симптоми, вида на деменцията, методите за диагностицирането й, причините и възрастта при настъпване на леталния изход на членовете на изследваната фамилия
5. Необходимо е да се извърши генеалогичен анализ, за да се изясни
формата на AD - с автозомно-доминантно унаследяване, фамилна или
спорадична
6. Пациентите трябва да бъдат информирани, че до момента няма дефинитивно фармакологично лечение или
специфични протективни методи, които да възпрепятстват развитието на болестта или да забавят значимо прогресията й
7. Необходимо е да се вземат под
внимание и следните фактори, които
могат да повлияят риска за AD:
l Пожизненият риск за AD в об-
56
щата популация е 10-12% при средна
продължителност на живот 75-80 години
l Все още не е известно дали етническата принадлежност повлиява риска за AD
l Вероятността за участието на допълнителни гени с протективен и детерминативен ефект (които до момента
не са идентифицирани) е много голяма
Указания за семейства с
автозомно-доминантно
унаследяване на AD
1. При семейства с автозомно-доминантно унаследяване на AD рискът родителят да предаде заболяването е 50%
2. Изследването на гените, асоциирани с автозомно-доминантно унаследяване на AD с ранно начало, трябва
да се предложи в следните случаи:
l При пациенти с когнитивен дефицит с ранно начало при фамилна обремененост за AD, както и при липса на
информация за фамилност (осиновяване)
l При анамнеза за автозомно-доминантно унаследяване на AD с ранно начало в рода с наличие на повече
от един заболял
l При близък родственик с доказана мутация в гените APP, PSEN1 и
PSEN2
3. В идеалния вариант, засегнатият член на семейството трябва да
бъде изследван първи. Ако пациентът
е асимптомен и болният родственик не
може да бъде изследван, изискващият
генетичното тестване трябва да бъде
консултиран според указанията и да
бъде запознат с възможностите и предиктивната стойност на изследването.
Указания за семейства,
за които няма вероятност
за автозомно-доминантно
унаследяване на AD
1. Пациентите трябва да бъдат информирани защо тяхната форма на заболяването е фамилна или спорадична
2. Семействата трябва да бъдат уведомени, че тези форми на заболяването са свързани с генетична предразположеност, но не и с унаследяване на
патолгични гени
3. Не се препоръчва генетично изследване на АРОЕ статуса поради
ограничената клинична приложимост
и ниската предиктивна стойност. Ако
пациентът настоява за провеждане-
Брой 1, 2012
то на генетичния тест, е необходимо
да се следва протоколът на Huntington
Disease Society of America`s Guidelines
for Genetic Testing for Huntington
Disease
4. Мотивите и съображенията за изискването на генетични изследвания
трябва да бъдат обсъдени с членовете
на семейството. Необходимо е предварително да се коментират очакванията
на фамилията и да се обсъдят възможностите при получаване на положителен резултат, както и тези при отрицателен резултат
l Когато генетичното изследване
бъде изискано от близък родственик
в семейството на който има пациенти
с изявена деменция, консултиращият
трябва да отхвърли възможен потенциален конфликт на интереси
l Когато в семейството липсва
единно становище относно необходимостта от генетично изследване, е необходимо обсъждане на проблема с
всички членове на фамилията
5. Препоръки при избор на генетично изследване:
l Предварително снемане на пълен неврологичен статус при всички
асимптомни хора
l Оценка на психологичния статус
на индивидите – при установяване на
психични/психиатрични
нарушения,
пациентът трябва да бъде насочен към
съответния специалист за консултация
l Консултиращият трябва да обсъди последиците от генетичното изследване върху бъдещето на пациента и семейството му
6. Изискващият генетичното изследване трябва да бъде информиран за начина на провеждане на теста, възможните последици, както и за цената на
интервенцията. Необходимо е предварително да се обсъди къде ще се съхраняват резултатите, както и кои от
членовете на фамилията ще имат достъп до тях
7. Всеки, който желае да бъде изследван, трябва да декларира желанието си в писмен вид чрез официален документ
8. Консултиращият трябва да обсъди възможността за представяне на резултати за целите на науката, както и
възможността за съхраняването им в
ДНК банка. (КД)
* AD – болест на Алцхаймер или Alzheimer’s
disease, или Alzheimer disease
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 57
НЕВРОЛОГИЯ
отново
КХП: 9900289/11.04.20011г.
подвижен
tolperison 150 mg
film-coated tablets
Брой 1, 2012
57
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 58
НЕВРОЛОГИЯ
** REVEAL - Risk Evaluation and Education for
Alzheimer`s Disease
*** The Huntington Disease Society of America`s
Guidelines for Genetic Testing for Huntington Disease се приема за златен стандарт за
генетичните изследвания при заболявания,
започващи в зряла възраст.
Според
протокола,
се
изискват
две
предварителни генетични визити, както и една/
няколко консултации след приключване на
изследването в присъствието на придружител,
предварително избран от пациента. Необходима
е предварителна оценка на неврологичния
и психиатричния статус на изискващия
генетичното тестване.
Използван източник:
1. Goldman J., Hahn S., Catania J. et al. Genetic counseling and testing for Alzheimer disease:
Joint practice guidelines f the American College
of Medical Genetics and the National Society of
Genetic Counselors. Genet Med 2011; 13: 597605 http://journals.lww.com/geneticsinmedicine
Съществуват две стратегии при високорисковите пациенти: агресивна
медикаментозна терапия (комбинирано антитромботично лечение и интензивен контрол на рисковите фактори) и
перкутанна транслуменна ангиопластика и стентиране (PTAS). Инвазивният
метод се налага все повече, като единствената одобрена от FDA стент-система е Wingspan, която се използва и
в Европа.
В SAMMPRIS са включени пациенти, които са преживели TIA или исхемичен мозъчен инсулт, дължащ се на
стеноза от 70 до 99% в главен интра-
Стентиране
или медикаментозно
лечение при
стенози на интракраниални
артерии?
Агресивната медикаментозна терапия е с предимства пред перкутанната
ангиопластика и стентиране (PTAS) с
помощта на Wingspan* стент (на снимка В), тъй като при инвазивния метод
нараства риска за ранен исхемичен мозъчен инсулт, показаха резултатите от
проучването SAMMPRIS**, публикувани в списание New England Journal
of Medicine (1).
Стенозите на интракраниалните артерии с атеросклеротична генеза са
най-честата причина за исхемичен инсулт, с висок риск за рецидив на инцидентите.
Пациентите с транзиторна исхемична атака (TIA), инсулт или тежка стеноза (70 до 99% от диаметъра на основен интракраниален съд) са с особено висок риск за инцидент в басейна
на съда, независимо от профилактичния прием на ацетилсалицилова киселина (ASA) и добър контрол на съдовите рискови фактори.
58
артериално налягане, високи нива на
LDL-холестерол) и на вторичните рискови фактори (захарен диабет, повишен non-HDL холестерол, тютюнопушене, наднормено тегло и слаба физическа активност).
Рандомизирането е било спряно
след 451-я пациент, поради високия
процент на инсулт или смърт в инвазивната група – 14.7%, спрямо този в
медикаментозната – само 5.8%. След
30-ия ден инсулт в съответната зона
на артерията настъпва при 13 болни от
всяка една група, при среден период на
проследяване 11.9 месеца.
Медикаментозното лечение е с предимства пред инвазивното, смятат авторите, тъй като първична крайна точка е възникнала при 20% от стентираните в края на първата година и при
12.2% от пациентите на медикаментозна терапия. (ОИ)
* www.bostonscientific.com/templatedata/
imports/collateral/Neuro/spec_wingspan_
gw_01_us.pdf
** SAMMPRIS - Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke
in Intrcranial Stroke Program
Използван източник:
1. Chimowitz M., Lynn M., Derdeyn C. et
al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. NEJM 2011
www.nejm.org
Teriflunomide
при рецидив на
множествена
склероза
краниален съд, които са рандомизирани на агресивно медикаментозно лечение или на стентиране.
Първичната крайна точка е инсулт
или летален изход в рамките на 30 дни
след приема на медикаментите или
след реваскуларизационната процедура за съответната лезия. Включени са
451 болни, от които 227 са на консервативно лечение, а 224 - на инвазивна
интервенция.
Медикаментозната терапия включва
325 mg ASA на ден, 75 mg clopidogrel
до 90-ия ден след включване в проучването, контролиране на първичните
рискови фактори (повишено систолно
Брой 1, 2012
Новият модифициращ заболяването медикамент (disease modifying drug
- DMD) teriflunomide* намалява броя
на релапсите, прогресирането на инвалидизацията и установените при магнитно-резонансно изобразяване (MRI)
прояви за активност на заболяването при рецидивиращи форми на множествена склероза (МС)**, в сравнение с плацебо, показаха резултатите от
проучването TEMSO***, публикувани
в New England Journal of Medicine (1).
Teriflunomide (TFN) е активен метаболит на leflunomide, който обратимо
инхибира дихидрооротат дехидрогеназата - ключов митохондриален ензим
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 59
НЕВРОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
59
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 60
НЕВРОЛОГИЯ
при синтеза на пиримидин в процеса
на репликацията на ДНК. Медикаментът блокира някои автоантигени и редуцира Т- и В-клетъчната активност.
Паралелно с това, teriflunomide
запазва репликацията и функцията на бавноделящите се клетки, които използват екзогенни пиримидинови нуклеотиди, като този ефект липсва при leflunomide.
Teriflunomide забавя началото на
болестта, редуцира рецидивите и подобрява неврологичния статус при експериментални модели на автоимунен енцефаломиелит. Във фаза 2 проучвания
на болни с МС той сигнификантно намалява активността на болестта и подобрява клиничната прогноза.
TEMSO е фаза 3, рандомизирано,
двойно-сляпо,
плацебо-контролирано проучване за установяване на профила на ефективност и безопасност на
teriflunomide при пациенти с рецидивираща форма на МС.
В изследването са включени 1088
болни с МС, на възраст от 18 до 55
години, със скор от Разширената скала
за инвалидизиране (Expanded Disability
Status Scale, www.mult-sclerosis.org/
expandeddisabilitystatusscale.html) от
0 до 5.5 и най-малко един през последната година или два през последните
две години епизоди на рецидив на заболяването.
Пациентите са рандомизирани в съотношение 1:1:1 на плацебо, 7 mg и
14 mg teriflunomide, приемани веднъж
дневно в продължение на 108 седмици.
Първичната крайна точка е годишният процент на рецидивите, а ключовият вторичен критерий е прогресирането на инвалидизирането за последните
12 седмици.
Резултатите
показват,
че
teriflunomide намалява годишната честота на рецидивите (първичен критерий, 0.54 за плацебо и 0.37 за медикамента в доза от 7 mg или 14 mg) с относителна редукция на риска с 31.2 и
31.5% съответно за двете дози на медикамента. (p<0.001).
При 27.3% от контролите на плацебо е имало прогресиране на инвалидизирането (вторичен критерий) в сравнение с 21.7 и 20.2% при лекуваните
с teriflunomide с доза съответно от 7
mg и 14 mg.
При медикаментозното лечение са
по-чести страничните ефекти като ди-
60
ария и гадене, както и повишение на
стойностите на на чернодробните ензими. Няма сигнификантна разлика в броя
на сериозните инфекции и няма смъртни случаи в трите групи болни. (ОИ)
* Aubagio (teriflunomide) на Sanofi-Aventis
** Пристъпно-ремитентната (relapsing remitting
MS - RRMS) е най-често срещаната форма на
МС, засягаща около 85% от всички пациенти
с болестта. Протича с редуване на рецидиви
(релапси) и периоди на подобрение (ремисия)
*** TEMSO - TEriflunomide Multiple Sclerosis Oral
Използван източник:
1. O’Connor P., Wolinsky J., Confavreux C. et al.
Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. NEJm 2011; 365:1293-303
www.nejm.org
Actilyse до 4.5
часа при остър
исхемичен
инсулт
Alteplase
(Actilyse,
Boehringer
Ingelheim), рекомбинантен тъканен
плазминогенов активатор (rt-PA), получи одобрение да се прилага при разширен времеви прозорец до 4.5 часа
след началото на симптомите при остър
исхемичен инсулт в повечето от държавите от Европейския съюз (1).
В България разширяването на времевия прозорец до 4.5 часа е одобрено по национална процедура от април
2011 година.
Одобрението е базирано на резултатите от проучването ECASS 3 (European
Cooperative Acute Stroke Study), публикувани през 2008 година (2).
ECASS 3 е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, което за първи път показа, че
тромболизата с аlteplase може да увеличи благоприятния изход при минимал-
Брой 1, 2012
на или никаква инвалидност след остър исхемичен инсулт, когато лечението е започнато във времеви прозорец
от 3 до 4.5 часа след началото на симптомите.
До този момент медикаментът бе
одобрен да се прилага в 3-часов времеви прозорец (до 180 минути) след началото на симптомите на исхемичен инсулт, като това поведение води до увеличаване на вероятността за минимална или никаква инвалидизация с 30% на
третия месец след инцидента в сравнение с пациентите, при които не е проведена тромболиза.
Колкото по-рано се започне интервенцията, толкова по-голяма е възможната полза за пациентите. Но с разширяването на времевия терапевтичен
прозорец до 4.5 часа от терапията ще
могат да се възползват и тези пациенти,
които поради различни причини, са постъпили в болница между 3 и 4.5 часа
след началото на инсулта.
Поради тази причина Европейската
организация по инсулт обнови своите
препоръки още през 2009 година с препоръка за прилагане на лечението с rtPA извън тричасовия времеви прозорец
(3).
Actilyse е рекомбинантен тъканен
плазминогенов активатор (rt-PA) и е
единственият медикамент, показан за
тромболитично лечение на остър исхемичен инсулт. Той се препоръчва в
международните указания за поведение след предварително изключване на
вътремозъчен кръвоизлив.
За допълнителна информация:
www.spisaniemd.bg
Нови данни за клиничната ефективност на alteplase. MD 2010 (юни)
Удължаване на терапевтичния прозорец за
прилагане на tPA при остър исхемичен инсулт.
MD 2009 (юни)
Alteplase при остър исхемичен инсулт, дори и
след тричасовия терапевтичен прозорец. MD
2009 (май)
Alteplase е с предимства и след третия час при
остър исхемичен инсулт. MD 2008 (май)
Използвани източници:
1. Boehringer Ingelheim gains approval of extended 4.5 hour time-window for Actilyse® in acute
ischaemic stroke for majority of EU countries.
www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2011/04_november_2011_
alteplase.html
2. Hacke W. et al for the ECASS investigators.
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 h after acute
ischemic stroke. N Engl J Med; 2008; 359: 13031309 www.nejm.org
3. European Stroke Organisation. ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. January 2009 www.eso-stroke.org/pdf/
ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 61
ПУЛМОЛОГИЯ
Повишена
честота на
причинени от
неваксинални
серотипове на
S. рneumoniae
емпиеми
при децата
В световен мащаб нараства честотата на гнойните бактериални плеврални изливи при деца, причинени
от неваксинални серотипове на
S.рneumoniaе, което налага използването на по-новите, 10- и
13-валентни конюгатни пневмококови ваксини, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Emerging
Infectious Diseases (1).
Емпиемът е сравнително рядко усложнение на бактериалните пневмонии в детска възраст,
като средната му честота е около 0.7%. Най-честите причинители на емпием са S.pneumoniae,
следвани от methicillin-чувствителните и methicillin-резистентните S.aureus (съответно MSSA и
MRSA), S.pyogenes, H.influenzae,
M.pneumoniae, Ps.aeruginosa.
Диагностичните тестове за идентифициране на причинителите, освен стандартните културелни методи (хемокултура, микробиологично
изследване на плевралната течност),
включват и по-новите и значително
по-чувствителни молекулярни техники като полимеразна верижна реакция (PCR), които, обаче, не се прилагат рутинно в клиничната практика.
Седемвалентната
пневмококова
конюгатна ваксина (PCV7)* бe въведена в началото на XXI век. По времето на разработването й, седемте
серотипа (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и
23F) бяха отговорни за 50 до 70% от
случаите на инвазивна пневмококова
болест (invasive pneumococcal disease
– IPD) в развитите страни.
След въвеждането на PCV7 в имунизационните календари на страните, се натрупаха достатъчно данни за
значимо нарастване на честотата на
IPD, особено на случаите на инфекции, предизвикани от неваксиналните
щамове като серотипове 1, 3 и 19А
(включени вече в 13-валентната ваксина).
Целта на настоящото двугодишно
клинично изследване е да идентифицира бактериалните причинители на
емпиема при деца чрез PCR и да оцени ефикасността на PCV7 пневмококовата ваксина.
В периода 2007-2009 в 13 болници в Австралия са регистрирани 174
деца с емпием. От всички пациенти
са взети кръв (хемокултури) и плеврална течност за микробиологично
изследване.
Всички плеврални проби са изследвани с PCR за наличие на
S.pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
и
Staphylococcus
aureus ДНК. В пробите с доказан
S.pneumoniaе като причинител, са
идентифицирани отделните серотипове пневмококи.
От 152 хемокултури и от 160
плеврални аспирата, съответно при
32 (21%) и 53 (33%) са доказани бактериални причинители. С помощта на
PCR са идентифицирани 74 случая на
инфекция със S. pneumoniae (52%) и
19 случая – с други бактериални причинители (13%).
От общо 53 случая, при които са
установени пневмококовите серотипове, два са били ваксино-свързани,
а останалите 51 (96%) са били неваксинални щамове, от които най-чес-
Брой 1, 2012
ти 19А (36%), 3 (33%) и серотип 1
(15%).
Настоящото проучване подкрепя резултатите от предходни изследвания, според които S. pneumoniae,
S.aureus и S.pyogenes са сред водещите причинители на емпием в детска възраст.
То доказва и, че PCR е многократно по-чувствителен метод от културелното микробиологично изследване
за идентифициране на бактериалните
причинители (51 спрямо 7.5%). Тези
данни утвърждават PCR като изключително важна в контрола на пневомококовата инвазивна болест.
След S.pneumoniae, S.aureus е
следващият най-чест патоген, установен в две хемокултури и в 17 проби от плевралния аспират (12 MSSA,
7 MRSA). Идентифицирането на
MRSA като причина за пневмония
и емпием е от особена важност,
тъй като се асоциира с по-тежко
протичане и с по-голяма честота
на усложненията.
При четири деца с помощта на PCR е установен
H.influenzае, докато S.pyogenes,
M.tuberculosis и Ps.aeruginosa
са били изолирани единствено чрез културелно изследване.
При едно от децата като причинител на емпиема е бил идентифициран M. pneumoniae.
Въпреки
че
Chlamydia
pneumoniaе е сред бактериите,
предизвикващи инфекции на долните дихателни пътища при деца, тя е
била изолирана чрез PCR само при
един пациент, при който е устанoвен
и S.pneumoniae, което предполага, че
Chlamydia pneumoniaе рядко води до
развитие на усложнения като емпием.
По отношение на S.aureus, успеваемостта на PCR не е толкова висока, но по-бързо осигурява идентификация на причинителя, съпоставена
със стандартната техника на култивиране, което позволява своевременна смяна на терапията, особено когато се изолира MRSA.
Епидемиологичните изследвания
на особеностите на емпиема в детска възраст демонстрират различия
в разпространението на пневмококовите серотипове в Европа и САЩ. В
Испания и Великобритания се съобщава за превалиране на серотип 1,
61
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 62
ПУЛМОЛОГИЯ
Prevenar 13 ще се прилага и при възрастни над 50 години
Prevenar 13 (пневмококова полизахаридна 13 валентна
конюгирана ваксина) бе одобрена от Европейската комисия за активна имунизация с цел превенция на инвазивни
белодробни заболявания, предизвикани от Streptococcus
pneumoniae при хора на възраст над 50 години (1).
Prevenar 13 е първата и единствена пневмококова конюгирана ваксина, одобрена за приложение при възрастни в Европа. 13-те пневмококови сертипа (1, 3, 4, 6А,
6В, 7F, 9V, 14, 18 C, 19A, 19F и 23F) са причина за голяма част от инвазивните белодробни заболявания при
пациенти над 50 години, включително предизвиканите от
резистентни на антибиотици серотипове.
Инвазивните пневмококови заболявания са редки, но
тежки усложнения на пневмококовата инфекция, които
са свързани със значителна заболеваемост и смъртност
в напреднала възраст.
Най-тежките усложнения са бактериемична пневмония, бактериемия и менингит. Данни от епидемиологичв САЩ – серотип 19А, във Франция
преобладават серотипове 1 и 19А.
През периода 1998-2009 година,
сред децата на възраст 0-14 в България преобладават следните, невключени във ваксините серотипове: 19А,
5, 7F,3 ,6А.
В настоящото изследване най-разпространени са серотипове 1, 3 и 19А
(нито един от тях не влиза във ваксината PCV7, но е в състава на PCV
13), като последните два са били почести при деца под пет години, докато серотип 1 е водещ сред случаите
на инвазивна пневмококова инфекция
при пациенти над пет години.
Въвеждането на пневмококовата
ваксина PCV7 в имунизационните календари след 2005 доведе до значимо
намаляване на честотата на инфекциите, предизивикани от серотиповете,
включени във ваксината.
Изследвания, сравняващи разпространението на инфекцията преди и
след въвеждане на ваксината, показват почти пълно изчезване на серотипове 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F и
значимо нарастване на неваксиналните серотипове, особено 1, 3 и 19А.
Разрешение на този проблем представляват двете по-нови пневмококови ваксини – 10-валентната пневмококова конюгатна ваксина, съдържаща допълнително серотипове 1,
5 и 7F** и 13-валентната ваксина
PCV13***, включваща допълнително серотипове 1, 3, 5, 6A, 19A, and
7F. (КД)
62
ни проучвания сочат, че около 80% от случаите с инвазивни пневмококови заболявания са с бактериемична
пневмония.
Решението на регулаторния орган е в резултат на обзор на клинични и имунологични данни, както и на информация за безопасността на ваксината при над 6000
души на възраст >50 години.
Ваксината е създадена по нова конюгирана технология на Pfizer, която осигурява висок имунологичен отговор. Prevenar 13 бe регистрирана в Европа през 2009 за
приложение при деца и подрастващи.
В клинични проучвания, най-честите локални и системни нежелани странични ефекти (>20%) са били: зачервяване, оток и болка на мястото на инжектиране; намален апетит; главоболие; диария; отпадналост; обрив;
болки в ставите или мускулите. (ИТ)
Използван източник:
1. Pfizer receives European approval to extend use of Prevenar 13 www.pharmanews.eu
* PCV7 - Prevenar на Pfizer
** Десетвалентна пневмококова ваксина има иновативен
дизайн. Тя съдържа полизахариди от 10 различни щама,
които са конюгирани към протеин D на нетипиризуеми
H. influenzae ( NTHi). Ваксината Synflorix на GlaxoSmithKline вече е част от имунизационната програма на
България /www.ema.europa.eu/docs/bg_BG/document_
library/EPAR_-_Product_Information/human/000973/
WC500054346.pdf
*** Prevenar 13 (13-валентна пневмококова полизахаридна
конюгирана ваксина на Pfizer за превенция на
инвазивни заболявания, пневмония и остър otitis media,
предизвикани от Streptococcus pneumoniae Prevenar 13 бе
одобрена за приложение в Европа в края на 2009. Тя е
част от имунизационната програма на САЩ.
За допълнителна информация:
Пневмококова пневмония. МД 2010, Юни www.spisaniemd.bg
Новата десетвалентна пневмококова ваксина Synflorix на
GSK получи одобрение в Европа. МД 2009, Юни
Използван източник:
1. Strachan R., Cornelius A., Gilbert G. et al. Bacterial causes
of empyema in children. Emerging Infectious Diseases
2011; 17(10): 1839-1845 http://wwwnc.cdc.gov/eid
Скрининговата
рентгенография не
намалява
смъртността от
рак на белите
дробове
Скринингът за рак на белите дробове чрез рентгенография на гръдния
кош не намалява смъртността от заболяването, показаха резултатите от
Брой 1, 2012
най-голямото досега проведено проучване в тази област, публикувани
в списание Journal of the American
Medical Association (1).
Като се имат предвид и публикуваните през август в списание New
England Journal of Medicine резултати от американския National Lung
Screening Trial, като най-подходящ
образен метод за скрининг на заболяването се очертава нискодозовата
компютърна томография (СТ) (2).
Авторите на настоящето проучване (част от Prostate, Lung, Colorectal
and Ovarian Cancer Screening Trial),
са обхванали 154 901 пациенти на
възраст 55-74 години. От тях, 77 445
са изследвани с годишни рентгенографии на гръден кош, а 77 456 са
проследени по обичайния начин (без
рентгенографии) за максимален период от 13 години.
Основен показател за краен изход
е била смъртността от рак на белите дробове; вторични показатели са
били: честота на белодробния карцином; усложнения, свързани с диагностичните процедури; обща смъртност.
Резултатите показват, че честотата
на рак на белите дробове е била 20.1
на 10 000 пациент години (в групата със скринингова рентгенография)
и 19.2 на 10 000 пациент години (в
групата с обичайно проследяване,
т.е. само с физикален преглед). Отчетени са 1213 смъртни случаи от заболяването (в групата със скринингова
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 63
ПУЛМОЛОГИЯ
рентгенография) срещу 1230 (в контролната група).
Авторите са извършили анализ на
пациентите с висок риск за заболяването, поради напреднала възраст, тютюнопушене и други рискови фактори, като са анализирали две групи
от по 15 183 души със скринингова
рентгенография или обичайно проследяване.
След период от шест години е установено, че 518 пациенти от високорисковата група със скринингова
рентгенография са развили белодробен карцином, като 316 са починали
от заболяването; в контролната група
съответните стойности са били 520 и
334.
Високорисковата група е подбрана
да е сходна с тази от National Lung
Screening Trial, което дава възможност да се сравнят скринингът с рентгенография на белите дробове и ниско дозова СТ.
Резултатите показват, че приложението на ниско дозова СТ е
било свързано с 20% по-ниска
смъртност от заболяването.
В National Lung Screening
Trial, авторите са си поставили за цел да установят, доколко възможността да се диагностицират в ранна фаза злокачествени тумори на белите дробове чрез нискодозова СТ, е свързана с намаление на смъртността от заболяването.
Обхванати са 53 454 души с висок
риск за заболяването от 33 медицински центъра в САЩ за периода 20022004, разделени в две групи: годишна
нискодозова СТ (n=26 722) или рентгенография на белите дробове (n=25
732). Пациентите са проследени до
2009 за развитие на рак на белите
дробове и смърт от заболяването.
Анализът на данните сочат, че комплаянсът към скрининга е бил >90%.
Честотата на позитивни скринигови
тестове е била съответно 24.2% срещу 6.9%. Честотата на рак на белите дробове е била 645 случаи на 100
000 пациенто-години (в групата с ниско дозова СТ) и 572 на 100 000 пациенто-години (в групата с рентгенография на гръдния кош) което означава с 13% повече в полза на диагностичната стойност на СТ, а смъртността – съответно 247 срещу 309
на 100 000 пациенто- години (-20%,
р=0.0004).
Скринингът за рак на белите дробове с нискодозова СТ подобрява диагностиката на заболяването в по-ранен стадий и намалява смъртността,
в сравнение със стандартната рентгенография на белите дробове, е заключението на авторите.
Резултатите от двете изследвания
са взети под внимание от работна
група експерти на American College
of Chest Physicians, American Cancer
Society, American Society of Clinical
Oncology, National Comprehensive
Cancer Network и American Thoracic
Society, които в момента работят
върху нови стандарти за скрининг за
рак на белите дробове, които ще бъдат публикувани през 2012. (ИТ)
Използвани източници:
1. Oken M., Hocking W., Kvale P. et al. Screening by chest
radiograph and lung cancer mortality The Prostate, Lung,
Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized Trial. JAMA
2011 http://jama.ama-assn.org
2. The National Lung Screening Trial Research Team Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395-409
www.nejm.org
Вирусни
пневмонии
Пневмонията продължава да бъде
една от най-честите причини за летален изход при деца под пет години
в развиващите се страни и при възрастни пациенти в развитите страни*.
Въвеждането на ваксините срещу Haemophilus influenzaе и срещу
Streptococcus pneumoniaе в имунизационните календари на голям брой
страни доведе до значимо намаление
на честота на бактериалните пневмо-
Брой 1, 2012
нии.
Благодарение на разработването
на нови диагностични техники, използващи
полимеразно-верижната
реакция (PCR) през последните години бяха открити нови респираторни вируси, причинители на пневмонии при деца и възрастни, като човешкият метапневмовирус, коронавирус NL63 и HKU1 и човешкия бокавирус.
Най-честите причинители на вирусната пневмония са респираторносинцитиалният вирус (RSV), риновирусите, грипните А и В вируси, човешкият метапневмовирус, парагрипните вируси тип 1, 2, 3 и 4, човешкият бокавирус, коронавируси тип
229Е, ОС43, NL63, HKU1, SARS,
аденовирусите, ентеровирусите.
Сред по-редките причинители
на пневмония са вирусът на варицелата (VZV), хантавирусът,
херпесвирус тип 6 и 7, цитомегаловирусът (CMV), HSV и вирусът на инфекциозната мононуклеоза (EBV).
Независимо от постиженията
в технологиите, диагностиката
на вирусните пневмонии остава предизвикателство в клиничната практика. За доказване на
етиологията се използват проби
предимно от горните дихателни
пътища – назофарингеален аспират,
гърлен и носен секрет, както и слюнка, трахеален аспират, бронхоалвеоларен лаваж, материал, получен при
трансторакална белодробна пункция.
В повечето клинични проучвания,
особено тези при деца, се използва
материал, получен при назофарингеална аспирация, носен и гърлен секрет. Основен недостатък за получаване на проби от долните дихателни
пътища е инвазивността на техниките (аспирационна биопсия).
Материалите от горните и долните дихателни пътища могат да бъдат
изследвани културелно, серологично и с помощта на PCR, като молекулярната диагностика е до пет пъти
по-чувствителна от конвенционалните диагностични методи. В допълнение, част от респираторните вируси
могат да бъдат доказани само чрез
PCR.
Епидемиите, предизвикани от респираторните вируси, са характерни
63
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 64
ПУЛМОЛОГИЯ
за есенно-зимния сезон – респираторно-синцитиалният вирус предизвиква инфекции през късната есен,
риновирусите – през есента и пролетта, грипните вируси – в началото на зимните месеци. Засягат се почесто децата под две години.
Според Британското торакално
дружество, фебрилитет над 38.5 градуса и тахипнея над 50 вдишвания/
min, насочват към бактериална пневмония, докато субфебрилитетът, наличието на бронхиална обструкция и
кърмаческата възраст са показатели,
свързани предимно с вирусна пневмония. Клиничните симптоми на вирусната и бактериалната пневмония
варират изключително много и често
се припокриват.
Ориентировъчно разграничаването
на двата вида пневмонии може да се
извърши въз основа на няколко основни показатели (таблица 1):
Левкоцитозата и повишените стойности на прокалцитонина и на С-реактивния протеин са характерни за
бактериалната пневмония. При бактериални инфекции прокалцитонинът
бързо се повишава още през първите шест до 12 часа, като включването
на антибиотична терапия води до намаляване на стойностите му.
Американското торакално дружество препоръчва диагнозата пневмония да се изгражда въз основа на сигурни доказателства от образното изследване. Рентгенографията на белите дробове визуализира интерстициални промени при вирусни инфекции
и формирането на инфилтрати при
бактериални инфекции.
В обзор на девет проучвания, обхващащи над 4000 деца с пневмония,
при които са използвани културелно изследване, серологични тестове
и PCR за идентифициране на причинителите, в половината от случаите
(49%) е установена вирусна инфекция. Преобладава респираторно-синцитиалният вирус (11%), следван от
грипните (10%), парагрипните (8%) и
аденовирусите (3%).
Молекулярната дигностика увеличава вероятността за идентифициране на рино- и ентеровирусите. С PCR
се доказват и инфекциите, предизвикани от бокавирусите (5%), метапневмовирусите (8%) и коронавирусите (7%).
64
Респираторно-синцитиалният вирус продължва да бъде водеща причина за пневмония в ранна детска
възраст, следван от риновирусите,
метапневмовирусите и бокавирусите.
Въпреки че честотата на аденовирусната пневмония е сравнително ниска,
тя не трябва да се изключва в диференциално-диагностичен план поради
сериозните последствия (тежко протичаща некротизираща пневмония с
висок леталитет, особено за серотип
3, 7 и 14).
В обзор, включващ 10 проучвания
с участието на почти 3000 възрастни пациенти с пневмония, вирусна
КТ - пневмония, причинена от респираторно-синцитиален вирус
КТ – пневмония, причинена от парагрипен вирус
инфекция е доказана в 22% от случаите, като най-чести причинители са
грипните вируси (8%). В етиологията на вирусните пневмонии при възрастни участват още риновирусите
(6%), коронавирусите (5%), , парагрипните вируси (2%).
Респираторно-синцитиалният вирус предизвиква тежки пневмонии,
налагащи хоспитализация при много
възрастни болни. САЩ съобщават за
няколко епидемии от пневмонии с висок леталитет, причинени от риновируси, сред пациенти, живеещи в социални заведения.
Инфекциите, предизвикани от ме-
Брой 1, 2012
тапневмовирусите, също протичат
тежко – в клинично изследване при
27% от болните са установени белодробни инфилтрати, а при 12% се
е развила високостепенна дихателна
недостатъчност, изискваща апаратна вентилация. Леталитетът е достигнал 7%.
Бокавирусите не са типични причинители на вирусни пневмонии при
възрастното население, за разлика от
децата.
В периода 2002-2003, коронавирусите, причинители на ТОРС (тежък
остър респираторен синдром, severe
acute respiratory syndrome - SARS)
засегнаха над 8000 души, като при
около 10% от тях инфекцията бе с
летален изход. За разлика от останалите епидемии, при тази децата бяха
по-рядко инфектирани.
От ноември 2003 до момента,
птичият грип (H5N1) e отговорен
за над 450 случая на вирусна пневмония при хората, като смъртността при тази инфекция достига 60% и
най-често е резултат от респираторен дистрес.
От ноември 2009 пандемията от
грип А (H1N1) се е разпространила в
цял свят, предизвиквайки над 18 000
смъртни случая. Средната възраст на
пациентите е 40 години. Рискови фактори за фатален изход са бременност,
екстремно затлъстяване, диабет, сърдечносъдова патология.
В част от проведените проучвания, при изследване с PCR, при един
болен се откриват два или три вируса
едновременно. Най-често срещаната комбинация при децата е бокавирус с риновирус. Вирусна коинфекция се наблюдава в 10-20% от случаите и протича с изразена бронхиална
обструкция.
При почти половината болни (до
45%) вирусните пневмонии предразполагат към развитие на вторична бактериална инфекция, основно Streptococcus pneumoniaе или
Staphylococcus aureus.
Най-често наблюдаваната комбинация е риновирусна-пневмококова
пневмония и грипна-пневмококова
пневмония. Установяването на пневмококи в назофаринкса на болните при пандемията от свински грип
през 2009 е идентифицирано като
неблагоприятен прогностичен фак-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 65
ПУЛМОЛОГИЯ
Таблица 1. Разграничаване на вирусната от бактериалната пневмония
Показатели
Възраст
Епидемиология
Анамнеза
Клиника
Лабораторни изследвания:
Левкоцити
C-реактивен протеин
Прокалцитонин
Образна диагностика
Антибиотична терапия
Вирусна пневмония
Ранна детска възраст
В хода на вирусни епидемии
Постепенно, бавно начало
Хрема, кашлица, бронхиална обструкция
Бактериална пневмония
Възрастни
Няма връзка с вирусните епидемии
Внезапно начало
Фебрилитет над 38.5 градуса, дихателна недстатъчност
<10 000/mm3
<20 mg/l
<0.1 mcg/l
Интерстициални промени
Липса на ефект от антибиотичното лечение
>10 000/mm3
>60 mg/l
>0.5 mcg/l
Инфилтративни промени
Бързо повлияване от антибиотичното лечение
Таблица 2. Лечение и профилактика на вирусните пневмонии
Вируси
грипни вируси А и В
респираторно-синцитиален вирус
aденовируси
риновируси
ентеровируси
метапневмовируси
хантавируси
варицела
Терапия
oseltamivir (перорално), zanamivir (инхалаторно,
интравенозно), peramivir (интравенозно)
ribavirin (инхалаторно, интравенозно)
cidofovir (i.v.)
pleconaril
pleconaril
ribavirin (i.v.)
ribavirin (i.v.)
acyclovir (i.v.)
тор.
Коя пневмония трябва да бъде
лекувана с антибиотици?
Британското торакално дружество
не препоръчва антибиотично лечение при деца с клиника на вирусна пневмония. При съмнение за
бактериална коинфекция, антибактериалните медикаменти могат да бъдат включени в терапията.
Приложението на антивирусните
медикаменти при пациенти с пневмония е ограничено до няколко възможности в клиничната практика (таблица 2):
Невраминидазните
инхибитори
имат доказан ефект, когато се използват рано в лечението на инфекцията с вирусите на грипа А и В - до
48-ия час от началото на клиничната
симптоматика. Те намаляват продължителността и тежестта на инфекцията и профилактират усложненията,
включително и пневмониите.
Преди пандемията, предизвикана
от грип А H1N1, щамът на сезонния
грип А H1N1 демонстрираше резистентност към oseltamivir, поради което антивирусната терапия включваше zanamivir или amantadine, или
rimantadine.
В същото време, при щама H3N2
беше установена резистентност към
amantadine или rimantadine, ето защо
при грипни инфекции се препоръчваше zanamivir или комбинация от
oseltamivir и rimantadine.
Пандемичният H1N1 грипен щам
(2009) показа чувствителност към
невраминидазните инхибитори и
oseltamivir се използваше като средство на избор в лечението на инфекцията. При болни с тежко протичаща
грипна пневмония венозното приложение на peramivir или zanamivir
може да бъде животоспасяващо.
Антивирусният
медикамент
ribavirin има широк спектър на действие, включващ респираторно-синцитиалния вирус, грипни, парагрипни и
метапневмовируси. При тежки пневмонии може да се приложи и венозно.
При аденовирусни некротизиращи пневмонии се препоръчва използването на cidofovir. Комбинираното приложение на венозен ribavirin с
имуноглобулини е показано за метапневмовирусни инфекции. При пневмонии, причинени от VZV, средство
на избор е aciclovir.
Профилактиката на пневмонията,
причинена от грипни вируси, включва използването на противогрипни
Брой 1, 2012
Профилактика
противогрипни ваксини (инактивирани и
живи атенюирани), оseltamivir, zanamivir
рalivizumab
ваксина срещу серотип 4, 7
interferon-alfa (интраназално)
липсва
липсва
липсва
ваксина
ваксини и невраминидазни инхибитори. По отношение на превенцията
на пневмонията с причинител респираторно-синцитиалния вирус, при рискови кърмачета успешно се прилага
palivizumab.
Ваксината срещу аденовируси тип
4 и 7 постига ефективност от 95%,
но поради конфликт на интереси
между производителите, производството й беше преустановено през
1996. През 2011 FDA одобри жива
ваксина за превенция на фебрилно остро респираторно заболяване,
причинено от същите типове аденовируси, за перорално приложение
при военни на възраст 17-50 години.
Такава ваксина все още не е одобрена в Европа.
В етап на проучване са ваксини и
срещу другите най-чести причинители на вирусни пневмонии. (КД)
* Според СЗО, всяка година в света се регистрират около
450 милиона случая на пневмония, от които близо 10%
завършват фатално. Най-висока смъртност се наблюдава при децата под пет години и при възрастните над 75
години.
В развитите страни пет милиона деца заболяват от
пневмония годишно. За 2008, близо два милиона деца
под пет години са починали поради тежка пневмония в
развиващите се страни. Само за САЩ, икономическите
разходи за лечение на това заболяване надхвърлят 17
милиарда долара за година.
Използван източник:
1. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L. et al. Viral pneumonia.
Lancet 2011; 377: 1264-1275 www.thelancet.com
65
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 66
ПУЛМОЛОГИЯ
1а
Клиничен неуспех (% пациенти)
Avelox
Амоксицилин/клавуланова к-на
p=0.030
По време
Край на
4 седмици
8 седмици
на терапията терапията след терапията след терапията
а) РР популация с патогени (по протокол): Avelox 50/260,
19.2% спрямо amoxicillin/clavulanic acid 68/261, 26.1%;
терапевтична разлика в полза на moxifloxacin=6.9%,
р=0.030
1b
Avelox
Амоксицилин/клавуланова к-на
p=0.016
По време
Край на
4 седмици
8 седмици
на терапията терапията след терапията след терапията
b) ITT популация с патогени (доказана бактериална
екзацербация): Avelox 62/327, 19.0% спрямо amoxicillin/clavulanic acid 85/335, 25.4%, терапевтична разлика в
полза на moxifloxacin=6.4%, p=0.016
Мoxifloxacin е намалил сигнификантно риска от клиничен неуспех или рецидив в рамките на осем седмици в сравнение с amoxicillin/clavulanic acid при пациенти с доказана бактериална екзацербация
(ITT популация с патогени; р=0.015) - Фигура 2 (3, 4).
Фигура 2. Вероятност за избягване
на клиничен неуспех или рецидив: ITT
популация с патогени
p=0.015
8 седмици
след терапията
4 седмици
след терапията
Avelox
Амоксицилин/клавуланова к-на
По време
на терапията
Край на
терапията
Вероятност от предотвратяване на клиничен
неуспех или рецидив
Moxifloxacin* превъзхожда по ефективност amoxicillin/clavulanic acid при остри бактериални екзацербации на хроничната обструктивна белодробна болест
(ХОББ), показаха резултатите от проучването MAESTRAL, публикувани в списание European Respiratory Journal (1).
Честите периоди на изостряне на
симптомите и проявите (екзацербациите) на ХОББ** се свързват с прогресивно влошаване на дихателната функция и
качеството на живот на пациентите и често (50-70%) се дължат на бактериални инфекции, налагащи ефективно антибиотично лечение. Към момента липсват достатъчно данни, които да докажат предимството на един или друг антибиотичен режим за бактериална ерадикация при тази
група болни.
MAESTRAL (Moxifloxacin in Acute
ExacerbationS TriAL) е най-мащабното проучване, провеждано за антибиотична терапия при остри екзацербации на ХОББ (ОЕХОББ) (2). То е многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо и включва 1492 пациенти >60 години
с ФЕО1 (FEV1)</=60% от предвиденото (умерена до тежка ХОББ) и поне две
екзацербации тип 1 по Anthonisen в предходната година.
Болните са били разделени в две групи: moxifloxacin (Avelox®) 400 mg веднъж дневно (за пет дни) или amoxicillin/
clavulanic acid 875/125 mg два пъти дневно (за седем дни), като са били стратифицирани в зависимост от нуждата от прилагане на системни кортикостероидни средства.
Първичната крайна цел на проучването е била честотата на клиничен неуспех
и намаляване на цялостния риск от рецидив или повторна екзацербация в рамките
на осем седмици след лечението.
Резултатите показват сравнима ефек-
тивност (noninferiority) между moxifloxacin
и amoxicillin/clavulanic acid („златен стандарт” на лечение) по отношение на първичния показател (20.6% срещу 22%). Пациентите, които са приемали перорални
кортикостероиди, са имали по-тежко протичане на заболяването и по-висок процент на неуспех от лечението.
При болните с доказана бактериална екзацербация (позитивна култура при
включване в проучването) moxifloxacin е
бил по-ефективен от amoxicillin/clavulanic
acid на седмица 8 от лечението (Фигура
1а и 1b) (3, 4).
Фигура 1. Степен на клиничен неуспех при пациенти с позитивна култура
при включването
Клиничен неуспех (% пациенти)
Moxifloxacin е
ефективен при
бактериални
екзацербации
на ХОББ
Мoxifloxacin е демонстрирал постоянно превъзходство спрямо amoxicillin/
clavulanic acid срещу H. influenzae (найчесто откривания патоген) при 22.5% терапевтична разлика в степента на ерадикация в края на терапията (Avelox® 89.2%
спрямо amoxicillin/clavulanic acid 66.7%).
Сравнението на данните за ранна бактериологична ефективност (края на терапията) с резултатите за дългосрочна клинична ефективност разкрива сигнификантна и ненаблюдавана до момента зависимост. Като цяло, ранната бактериална ерадикация води до сигнификантно по-висока
степен на клинично излекуване (р=0.0014).
Моxifloxacin е одобрен за приложение в 127 страни като перорална форма и
в 114 страни като интравенозна форма, и
досега е използван при над 150 милиона
пациенти в цял свят. (ИТ)
* Avelox (moxifloxacin) на Bayer (www.avelox.co) е регистриран в
България (www.bda.bg)
** Екзацербациите на ХОББ се дефинират като епизоди на остро
влошаване на диспнеята, кашлицата и експекторацията (отвъд
обичайните всекидневни вариации), което налага промяна в
прилаганата до момента медикаментозна терапия за облекчаване
на симптомите и подобряване на ФЕО1 (форсирания
експираторен обем за 1 секунда).
Използвани източници:
1. Wilson R., Anzueto A., Miravitlles M. Moxifloxacin vs amoxicillin/
clavulanic acid in outpatient AECOPD: MAESTRAL results. European Respiratory Journal, 2011, doi: 10.1183/09031936.00090311
http://erj.ersjournals.com
2. Wilson R., Anzueto A., Miravitlles M. еt al. A novel study design
for antibiotic trials in acute exacerbations of COPD: MAESTRAL
methodology. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2011; 6: 373–383 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3133509
3. Sethi et al. Moxifloxacin (MXF) vs amoxicillin/clavulanic acid
(AMC) in acute exacerbations of COPD (AECOPD): bacteriologic
results of the MAESTRAL study. 51st Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Sept 17–20, 2011, Chicago, USA. Poster L1-269
4. Wilson R. et al. Moxifloxacin (MXF) vs amoxicillin/clavulanic acid
(AMC) in acute exacerbations of COPD (AECOPD): bacteriologic results of the MAESTRAL study Annual Meeting of the European Respiratory Society. Sept 24–28, 2011, Amsterdam, The Netherlands. Oral presentation 195
Изводите за клиничната практика:
l при пациенти с остра екзацербация на ХОББ с дока-
зана бактериална етиология, лечението с moxifloxacin се
свързва със сигнификантно по-висока степен на клиничен успех, в сравнение със „златния стандарт” в терапията amoxicillin/clavulanic acid
l бактериалната ерадикация като цяло е по-висока при
66
пациентите, лекувани с moxifloxacin, основно отдавано
на по-високата му ефективност срещу Н. influenzaе
l проучването MAESTRAL за първи път установи ясна
връзка между ранната (в края на терапията) бактериална
ерадикация и късно (осем седмици след лечението) клинично излекуване - като цяло и за групата с moxifloxacin
Брой 1, 2012
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 67
ПУЛМОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
67
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 68
РЕВМАТОЛОГИЯ
Ново
моноклонално
антитяло
за лечение на
ревматоиден
артрит
Новото напълно хуманизирано
анти CD-20 моноклонално антитяло
ofatumumab подобрява значимо клиничните резултати при пациенти с активна форма на ревматоиден артрит
(въпреки терапията с methotrexate),
при който не е провеждано преди
това лечение с биологични
средства, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Annals of
Rheumatic Diseases (1).
Ofatumumab
(HuMaxCD20) e човешко, IgG1kappa
литично моноклонално антитяло (mAb), което се свързва специфично с човешкия
CD-20 антиген, индуциращ
В-клетъчна лиза. CD20 антигенът се експресира единствено върху В лимфоцитите в по-ранен стадий от тяхното развитие.
Новият медикамент разпознава уникална последователност
от близки до мембранните структури
молекули на CD20, които се различават от разпознаваните от rituximab
или други anti-CD20 моноклонални
антитела.
Високата
ефикасност
на
ofatumumab вероятно се дължи на
близостта до мембранните структури на разпознаваните епитопи, което
води до бързо селективно и продължително унищожаване (доказано в
in-vitro и in-vivo предклинични проучвания) на В-клетъчната популация
чрез ефективна комплемент-зависима
и антитяло-зависима клетъчно медиирана цитотоксичност.
Ofatumumab е разработен от биотехнологичната комапния Genmab,
която го маркетира съвместно с
GlaxoSmithKline под търговското
68
име Arzerra. Медикаментът е одобрен от FDA и ЕМА за лечение на
хронична
лимфоцитна
левкемия
(CLL), рефрактерна на терапията с
fludarabine и alemtuzumab. Натрупват се и все повече данни за терапевтичния потенциал на оfatumumab при
някои не-Ходжкинови лимфоми и при
пристъпно-ремитентна множествена
склероза.
По данни от предишно фаза 1/2
клинично проучване, оfatumumab,
въведен с интравенозни инфузии в
дози 300, 700 и 1000 mg при активен
ревматоиден артрит (РА) без отговор
към модифициращи заболяването антиревматични лекарства ( DMARDs),
води до значително клинично подобрение на пациентите при оптимален
профил на безопасност (2).
С цел изясняване на ефективност-
та на медикамента, Taylor и сътр.,
провеждат настоящето плацебо-контролирано фаза 3 проучване при пациенти с активна форма на РА с незадоволителен отговор към терапията
с methotrexate, които не са били преди това на лечение с билогични средства.
Изпитването включва 24-седмична двойно-сляпа, плацебо-контролирана активна фаза, през която участниците са били рандомизирани в две
групи по 130 пациенти на лечение с
ofatumumab 700 mg (две интравенозни инфузии през период от 12 седмици) или контроли на плацебо, като
всичките участници са били проследени за период от 120 седмици след
това.
Първичният критерий за оценка е подобрение с над 20% спря-
Брой 1, 2012
мо изходната активност на болестта
(ACR20, според Американската колегия по ревматология) на 24-ата седмица. Вторичните критерии са подобрение с 50 или 70% (ACR50/70),
подобрение според критериите на
EULAR (European League against
Rheumatism), скор за активността
на заболяването, включващо оценка
на 28 стави и С-реактивен протеин;
странични ефекти и имуногенност.
В края на 24-седмичния период 50% от пациентите в групата на
ofatumumab са постигнали терапевтичен отговор в размер на ACR20
спрямо 27% от получавалите плацебо, като паралелно с това при по-висок дял (67% спрямо съответно 41%)
от лекуваните с новия медикамент е
установено подобрение и според критериите на EULAR.
Най-честите
странични
ефекти, наблюдавани предимно при първата инфузия
с ofatumumab, са били обрив
(21% срещу <1%) и уртикария (12% срещу <1% при
плацебо).
По-голямата част от тези
нежелани реакции (общо
68%) са незначителни и намаляват сигнификантно при
втората инфузия (1% за
ofatumumab и 0% при плацебо). Сериозните странични реакции са били 5% при
ofatumumab и 3% при прием
на плацебо.
Медикаментът може да се окаже
ефикасен при болни без провеждана
терапия с биологични средства, с активна форма на ревматоиден артрит,
основно поради своята висока специфичност при неутрализиране на Влимфоцитите, при липса на имуногенност. (ОИ)
Използвани източници:
1. Taylor P., Quatrocchi E., Mallett S. et al. Ofatumumab, a human anti-CD20 monoclonal antibody,
in biological-naive, rheumatoid arthritis patients
with an inadequate response to methotrexate: a
randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: 2119-2125
www.ard.bmj.com
2. Ostergaard M., Baslund B., Rigby W. et al.
Ofatumumab, a fully human anti-CD20 monoclonal antibody, for treatment of rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to one or more disease-modifying antirheumatic drugs: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial, phase
I/II study. Arthritis Rheum 2010; 38: 727-35
www.rheumatology.org
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 69
РЕВМАТОЛОГИЯ
Bosentan
намалява
честотата
на новите
дигитални
улцерации
при системна
склероза
Терапията с ендотелин-рецепторния антагонист bosentan води до
понижение на честотата на новите исхемични дигитални улцерации при пациентите със системна
склероза, показаха последователно резултатите от двете клинични
проучвания RAPIDS-1
и RAPIDS-2 (1, 2, 3).
Интималната хиперплазия,
еднотелната
дисфункция и оклузивната васкулопатия са
убиквитерни характеристики на системната склероза (systemic
sclerosis – SSc, склеродермия). Описаните
съдови лезии са основата на важни клинични синдроми
при SSc, включително на пулмонална артериална хипертония, бъбречна криза при склеродермия и феномен на Raynaud.
Пациентите със SSc са с висок
риск за развитие на исхемични дигитални улцерации (digital ulcers DU) – те настъпват при 35 до 60%
от тях, като процентът на ампутациите при тези болни достига до
1.2%.
Патогенезата на дигиталните улцерации включва исхемия, нарушена аферентна вазомоторика, микроваскуларна деструкция, намален венозен дренаж, увеличена локална
тромбоцитна активация и повишена
левкоцитна адхeзия, поради което
не може да бъде постигнато ефек-
тивно лечение само с един медикамент.
За терапия на DU се използват nifedipine и интравенозно приложен iloprost – те намаляват честотата и тежестта на асоциирания
със SSc феномен на Raynaud, като
iloprost подпомага регенеративните процеси при дигитални улцерации. Има данни, че приложението
на epoprostenol при терапия на пулмонална хипертония при болни със
SSc намалява броя на дигиталните
улцерации.
Ендотелин (ET) е потенциален
медиатор на съдовата дисфункция
при SSc, като плазмените му нива
при пациенти със системното заболяване са повишени, както и рецепторите за ендотелин-B (ЕТ-В) в
кожа, бял дроб и кръвоносни съдо-
ве. Освен това ЕТ-B има проинфламаторно и пролиферативно действие, като едновременно с това медиира и вазоконстрикцията.
През последните години ендотелин-рецепторните
антагонисти
(ЕTRA), включително и bosentan
(двоен ЕTRA), се използват за лечение на асоциираната със SSc пулмонална хипертония и се изследва
ефективността им за превенция на
DU.
Резултатите от многоцентровото, двойно-сляпо, рандомизирано
и плацебо-контролирано изпитване RAPIDS-1** показаха по-рано,
че пероралният прием на bosentan
води до редукция с 48%, в сравнение с плацебо, на броя на дигиталните улцерации (1). В проучване-
Брой 1, 2012
то са участвали 122 пациенти от 17
клинични центрове в Европа и Северна Америка.
Първичният показател за ефективност е броят на новите дигитални улцерации, развили се по време
на 16-седмичния период на проучването. Вторичните показатели са
заздравяване на наличните DU и
подобряване на функцията на ръката, оценена чрез специално създаден за целта въпросник.
При лекуваните с bosentan с наблюдавано намаление с 48% на
средния брой на новите улцерации
по време на терапевтичния период (1.4 срещу 2.7, р=0.0083). Пациентите с DU при започване на изследването са били с повишен риск
за поява на нови такива улцерации – при тази подгрупа средният
брой на новопоявили
се DU е понижен двукратно - от 3.6 до 1.8
(р=0.0075).
При болните, получавали bosentan, е установено статистически значимо подобрение на функцията на
ръката. Не е регистрирана разлика в честотата на заздравяване
на наличните улцерации между двете групи
участници. Най-често
наблюдаваният страничен ефект при лекуваните с ендотелин-рецепторния антагонист е повишаване на чернодробните трансаминази
до >3 пъти над горната граница на
нормата.
Лечението с bosentan* намалява
честотата на поява на нови дигитални улцерации на фалангите при системна склероза, въпреки че терапията с него не повлиява зарастването
на вече появилите се язви, потвърдиха резултатите от проучването
RAPIDS-2**, проведено от същите
изследователи, публикувани в списание Annals of Rheumatic Diseases
(2).
Участниците са 188 болни със
SSc най-малко една активна DU; те
са рандомизирани на терапевтична
група (n=98) – bosentan в доза от
62.5 mg два пъти дневно за период
69
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 70
РЕВМАТОЛОГИЯ
от един месец, последван от 125 mg
два пъти дневно за 20 седмици – и
плацебо група (n=90) болни.
Първичните показатели за ефективност са броят на новопоявилите
се DU и времето до заздравяването
на наличната в началото на проучването улцерация. Вторичните показатели за ефективност са болка,
свързана със заболяването инвалидност (нарушена функция и ампутация) и безопасност.
Терапията с bosentan e довела до
понижение с 30% на броя на новопоявилите се дигитални улцерации,
спрямо плацебо (съответно 1.9+/0.2 срещу 2.7+/-0.3, p=0.04). При
пациентите с по-голям брой на DU
в началото на проучването този
ефект е по-изразен.
Не е наблюдавана разлика в честотата на заздравяване на DU или
по отношение на вторичните показатели за ефективност. Нежеланите
ефекти, асоциирани с терапията с
bosentan, са периферни отоци и повишение на трансаминазите. (ОИ)
* Tracleer (bosentan) на швейцарската фирма Actelion www.actelion.com/sites/en/
healthcare-professionals/products/tracleer/
index.page е компетитивен антагонист на ендотелин-1 върху ендотелин-А (ЕТ-А) и ендотелин-В (ЕТ-В) рецепторите. Медикаментът
има малко по-висок афинитет към ЕТ-А, отколкото към ЕТ-В.
Свързването на ендотелин-1 с рецепторите
за ET-A или ET-B причинява пулмонална
вазоконстрикция. Чрез блокиране на това
свързване, bosentan понижава белодробното
съдово съпротивление. Одобрен е в ЕС
за лечение на пулмонална артериална
хипертония (ПАХ) функционален клас III по
класификацията на СЗО.
** RAPIDS-1 - Randomized Placebo-controlled
Investigation of Digital ulcers in Scleroderma
RAPIDS-2 - RAndomised, double-blind, Placebo-controlled study with bosentan on healing
and prevention of Ischemic Digital ulcers in patients with systemic Sclerosis
Клиничен
случай:
Хронична
костна
болка при
13-годишен
Фиг. 1
Фиг. 2
В нашия уеб сайт www.spisaniemd.bg има
повече от 10 публикации за bosentan и за
системна склероза
Използвани източници:
1. Korn J., Mayes M., Matucci-Cerinic M. et al.
Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention
by treatment with bosentan, an oral endothelin
receptor antagonist. Arthitis Rheum 2004; 50:
3985-93 www.rheumatology.org
2. Matucci-Cerinic M., Denton C., Furst D. et
al. Extended report: Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results
from the RAPIDS-2 randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2011;
70: 32-38 www.ard.bmj.com
3. Arefiev K., Fiorentino D., Chung L. Endothelin receptor antagonists for the treatment of Raynaud’s phenomenon and digital ulcers in systemic sclerosis. International Journal of Rheumatology 2011
www.hindawi.com/journals/ijr
70
13-годишно момче се явява в
ортопедичен кабинет с анамнеза за лека, рецидивираща болка
в долната част на левия му крак,
която е с давност 1.5 години. Повод за настоящия преглед е засил-
Брой 1, 2012
ване на болката след лека травма
по време на физическа активност
(1).
Пациентът няма анамеза за
системни симптоми, като например фебрилитет, нито за минали
заболявания и е с необременена
фамилна анамнеза. Прегледът показва артериално налягане 116/78
mmHg, сърдечна честота 68 удара/минута, температура 36.8 градуса. Установен е изразен локализиран мекотъканен оток в долната
част на лявата tibia. Надлежащата
кожа е с леко зачервяване и с повишена локална температура.
Пациентът е чувствал лек оток
върху левия медиален малеол в
продължение на повече от година,
без това да му причинява значима болка. Сърдечносъдовата, дихателната и гастроинтестиналната
системи са без патологични изменения. Не се установява лимфаденопатия.
Изследваните
хематологични и биохимични показатели са
в референтни стойности, включително и скоростта на утаяване на еритроцитите и С-реактивният протеин. Лицевата рентгенография на гръдния кош не показва инфилтрати в белите дробове.
Лицевите и профилните рентгенографии на долната част на лявата тибия показват ексцентрично
разположена, добре очертана, литична, лобулирана лезия в областта на метафизата (Фиг. 1).
Не се визуализира периостална реакция. Налице е фокална екстензия на епифизата (Фиг. 2).
Изобразява се дискретна фрактура по латералния ръб на долната
част на тибията (Фиг. 1 и 2).
Рентгенографията и магнитнорезонансното изобразяване (MRI)
на долната част на лявата тибия
(Фиг. 3) са с особености, характерни за хондромиксоиден фибром (chondromyxoid fibroma CMF) с фрактура на костта.
Извършена е биопсия, но полученият материал е недостатъчен и
съдържа само фиброзна тъкан и
следи от хрущялен материал. Направен е кюретаж с поставяне на
костна присадка.
Макроскопски се установя-
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 71
РЕВМАТОЛОГИЯ
ва лезия с множество сиво-бели фрагменти, които на срез са
миксоматозни. Хистопатологичното изследване демонстрира лобули от хондромиксоматозни материи, разделени от тънки септи
(Фиг. 4).
В периферията на лобулите има
повече клетки, които са предимно
вретеновидни. Освен тях, се установяват и клетки с еозинофилна
цитоплазма, и звездовидни клетки; идентифицирани са и хондроцити. Няма данни за мултинуклеарност или за знаФиг. 3
чителен ядрен полиморфизъм. Tези особености,
в комбинация с рентгенологичната находка, са показателни за CMF.
Хондромиксоидният
фибром е доброкачествен
костен тумор, описан за
първи път през 1948 година. Той представлява
около 1% oт всички костни тумори и около 2% oт
бенигнените костни тумори.
Най-често засяга дълФиг. 4
гите тръбести кости, особено частите на тибията
и фемура, които са разположени в близост до
колянната става. Предилекционна
локализация
е проксималната част на
тибията, която е засегната в около 30% от случаите.
При почти една четвърт от случаите туморът
е локализиран в плоските
кости. Могат да бъдат засегнати и малките кости
на долните крайници. Понеобичайно е засягането на черепа, гръбначния стълб и на костите на горните крайници.
Пациентите с този тумор могат
да бъдат на възраст между седем
и 70 години, но в повечето случаи
болните са във възрастовия диапазон 10-30 години. Мъжкият пол
се засяга два пъти по-често.
Най-характерните
симптоми
при диагностициране на заболяването са болка и оток, а също и
ограничение на подвижността на
разположената в близост до засегнатите кости става.
Болката обикновено е лека и
може да бъде със значителна давност. При около 15% от болните диагнозата се поставя случайно при рентгенова снимка по друг
повод. Патологични фрактури могат да възникнат при около 5% от
засегнатите.
Рентгенографията е от полза
при диагностициране на CMF, но
за потвърждаване на диагнозата е
задължително хистопатологичното изследване. Много важно е отдиференцирането от остеосарком
и от хондросарком. MRI може да
е от полза при детайлната оценка
на структурата на лезията, като
например разрастване към меките тъкани.
Хистогенезата на CMF все още
не е уточнена. В някои проучвания се демонстрира остеокалцинова реактивност, която се наблюдава при повече от 50% oт
Брой 1, 2012
случаите със CMF. Това подкрепя
връзката на CMF с други костни
и хрущялни тумори, особено хондробластоми.
В други изследвания са установени разлики в експресията на
адхезионни и екстрацелуларни
матриксни молекули, което може
да наруши нормалната диференциация на хрущяла и да доведе до
възникването на CMF.
Установени са различни цитогенетични промени – абнормности на хромозоми 2 и
5, както и нова клонална цитогенетична абнормност - t(1;5)(p13;p13),
която има диагностична
стойност.
Прогнозата при CMF
обикновено е отлична,
дори и в случаите с рецидив. Лечението се състои в кюретаж или en
bloc ексцизия на лезията
и запълване на дефекта с
костнa присадка.
Лъчелечението е противопоказано, тъй като
води до дедиференциация и малигнизация. Единствено в случаите с множество рецидиви може да
има известна полза от радиотерапията.
Честотата на рецидивите е 3-22%, като е найвисока през първите две
години след хирургичната интервенция, както и
при пациентите, при които диагнозата е поставена преди 15-годишна възраст. За поява на рецидиви се съобщава дори и 30
години след операцията.
До настоящия момент няма съобщения за метастази на CMF.
При представения пациент е
извършен кюретаж на лезията
и е поставена костна присадка.
Момчето е проследявано на всеки два месеца за период от осем
години, като не е установен рецидив. (ЗВ)
Използван източник:
1. Das P., Sigamani E. Chronic leg pain in a 13-yearold boy. Medscape CME Case Presentations
www.medscape.org/viewarticle/734936
71
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 72
РЕВМАТОЛОГИЯ
Ородисперсната
форма на
meloxicam е
с подобрена
ефективност
и поносимост
COX-2 инхибиторът meloxicam е
ефективна терапевтична алтернатива за повлияване на болката и възпалението при пациенти с ревматологични заболявания. Съществено
негово предимство пред неселективните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) е значително по-ниската честота на гастроинтестинални странични ефекти (1).
Новата лекарствена форма –
meloxicam под формата на ородисперсни (разтворими в устата) таблетки
- Trosicam ОDT
на фармацевтичната фирма CSC
Pharmaceuticals, осигурява лесно
приложение, по-бърза резорбция и
начало на действие, както и по-добър профил на поносимост в сравнение с обикновените таблетки, съдържащи медикамента.
Въпреки добре известната ефективност на неселективните НСПВС
при лечението на болка и възпаление, съществен проблем в клиничната практика са страничните им
ефекти, особено от страна на гастроинтестиналния тракт (ГИТ).
Данните от епидемиологични
проучвания показаха, че 10-20%
от пациентите, лекувани с НСПВС,
имат гастродуоденални ерозии или
язви, като в 60% от случаите тези
усложнения настъпват при дългосрочно лечение с тези медикаменти.
През 90-те години на миналия
век, с помощта на молекулярната
биология, бяха идентифицирани двe
изоформи на ензима циклооксигеназа (COX)- COX-1 и COX-2, които са с различна молекулна структура и се кодират от различни гени.
Беше установено, че COX-1 катализира продукцията на простаглан-
72
дини (PGI - простациклин, Pg E2,
тромбоксан А2), които осигуряват протекция на лигавицата на
ГИТ (PGI – простациклин, Pg E2) и
други физиологични функции като
вазодилатация и увеличаване на бъбречния кръвоток, докато COX-2
участва в образуването на патологични простагландини, медииращи
възпаление, болка и фебрилитет.
Селективните и парциално селективните инхибитори на COX-2
(като meloxicam) дават възможност
да се намали сигнификантно честотата на нежеланите ефекти от страна на ГИТ, които са обусловени от
потискането на COX-1, като в същото време се запазва терапевтичната ефективност.
Фармакокинетични
свойства на meloxicam
Meloxicam e енолкарбоксамид,
инхибиращ в по-голяма степен
циклооксигеназа-2 (COX-2), oтколкото COX-1. В in vitro проучвания с човешки тъкани е потвърден
високият афинитет на meloxicam
към COX-2, докато активността на
COX-1 се потиска само от най-високите концентрации на медикамента.
Meloxicam има бионаличност
от 89% след перорално приложение, свързва се здраво с плазмените протеини и полуживотът му е
20-24 часа. Тези фармакокинетични особености позволяват еднократен дневен прием, който съдейства
за комплайънса на болните към терапията.
Еднократният
дневен
прием
създава предпоставка за по-лесно спазване на лечението, по-малка вероятност за прекъсването му
от пациентите с хронични ревматологични заболявания, което е с важно клинично предимство на мелоксикам.
След резорбцията си в устната
кухина или ГИТ, meloxiсam бързо
прониква в синовиалната течност,
където концентрацията му 45-57%
oт плазмената. Фармакокинетиката му не се повлиява съществено
нито при много възрастни болни,
нито при пациенти с умерено нарушена бъбречна или чернодробна
функция.
Брой 1, 2012
Ефективност на meloxicam
при ревматологични
заболявания
Ефикасността и поносимостта на meloxicam при лечението на
болка и възпаление, асоциирани с
ревматологични и мускулноскелетни заболявания, е оценена в редица клинични проучвания. Те сравняват meloxicam в дози 7.5-15 mg/ден,
прилаган в продължение на две седмици до 12 месеца, с плацебо или с
други НСПВС.
Резултатите от тях показват, че
ефикасността на meloxicam е сигнификантно по-голяма от тази на плацебо и сходна с ефективността на
неселективните НСПВС, но честотата на нежелани странични ефекти (особено гастроинтестинални) е
значително по-ниска при пациентите, лекувани с meloxicam, отколкото при получавалите други НСПВС.
Meloxicam, приложен в доза 7.515 mg/ден, осигурява ефективно облекчаване на болката и сковаността
при пациентите с остеоартрит (ОА),
при ниска честота на нежелани
странични реакции, показаха резултатите от рандомизирано, двойносляпо, мултицентърно проучване,
публикувани в списание Archives of
Internal Medicine (2).
Участниците са 774 болни с диагностициран OA на тазобедрената
или на колянната става. Те са рандомизирани на лечение с meloxicam
в дози 3.75, 7.5 и 15 mg/ден,
diclofenac 100 mg/ден или плацебо
за период от 12 седмици. Ефикасността на терапията е оценена чрез
индекса на WOMAC*.
Анализът на данните установява
сигнификантно подобрение на всички елементи на този индекс при лекуваните с meloxicam 7.5-15 mg/
ден или diclofenac, спрямо плацебо, без да има статистически значима разлика в ефективността на двете НСПВС. Терапевтичен ефект от
приложението на meloxicam е наблюдаван след две седмици на лечение, задържал се е до края на проучването и е бил дозозависим.
Не е установена връзка между
дозата на meloxicam и честотата на
нежелани ефекти от страна на ГИТ,
която и за трите дози на meloxicam
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 73
РЕВМАТОЛОГИЯ
Брой 1, 2012
73
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 74
РЕВМАТОЛОГИЯ
Гастроинтестинална
поносимост
Терапията с meloxicam е асоциирана със сигнификантно по-ниска честота на нежелани гастроинтестинални странични ефекти, отколкото лечението с други НСПВС,
включително и diclofenac, показаха резултатите от мащабното, двойно-сляпо, международно, рандомизирано, проспективно проучване MELISSA (The Meloxicam Large
Scale International Study Safety
Assesment).
Всички болни са с ОА и са рандомизирани на терапия с meloxicam
7.5 mg или на diclofenac със забавено освобождаване 100 mg (каквито са препоръчваните дози за приложение при остеоартрит) за период от 28 дни.
Основна цел на проучването е
оценка на настъпилите във връзка с лечението нежелани ефекти,
както и определяне на терапевтичната ефективност на двата медикамента. Участниците са общо 9323
души, от които 4635 са получавали
meloxicam и 4688 - diclofenac.
Резултатите показват, че лечението с meloxicam е асоциирано със значимо по-малко нежелани
ефекти от страна на ГИТ, отколкото терапията с diclofenac – 13% за
meloxicam спрямо 19% за diclofenac
(p<0.001).
При оценка на честотата на възникване на най-разпространените
гастроинтестинални усложнения, се
оказва, че приемът на meloxicam e
асоцииран със сигнификантно пониска честота на диспепсия, гадене и повръщане, коремна болка и
диария, в сравнение с терапията с
74
diclofenac.
Резултатите
от
проучването
SELECT (Safety and Efficacy Largescale Evaluation of Cyclo-oxygenase
inhibiting Therapies) са сходни с
тези от MELISSA. SELECT e голямо, рандомизирано, двойно-сляпо изпитване с продължителност
28 дни. 4320 пациенти са рандомизирани на meloxicam 7.5 mg/ден, а
4336 – на piroxicam 20 mg/ден.
Нежелани
гастроинтестинални
реакции са настъпили при 10.3%
при лекуваните с meloxicam спрямо
15.4% от получавалите piroxicam
(p<0.001).
Trosicam ODT
в България
От няколко месеца в България е
регистриран meloxicam под формата на ородисперсни (oro-dispersible)
таблетки – Trosicam ODT на фирма
CSC Pharmaceuticals.
Фиг. 1. Профил на освобождаване на разтворимите в устатата таблетки в сравнение
с обикновените таблетки meloxicam (4)
% на освобождаване на активната субстанция
е била сходна с наблюдаваната при
прием на плацебо (съответно 17.2%
за плацебо, 19.5, 20.1 и 17.3% за
meloxicam 3.75, 7.5 и 15 mg/ден).
За разлика от това, при 28.1% от
лекуваните с diclofenac е имало гастроинтестинални странични реакции.
Няма значима разлика в ефикасността на двата медикамента, но
поносимостта към meloxicam е била
сигнификантно по-добра отколкото тази към diclofenac, е изводът на
авторите.
Troxicam ODT
oбикновена
таблетка с
meloxicam
време (мин)
Това е единствената ородисперсна лекарствена форма от групата на НСПВС, която съдържа
meloxicam. Тя улеснява още повече приема на медикамента, ускорява резорбцията и неговото действие. ODT освобождава 99.5% от активната субстанция до 30-ата минута след приема или това е два пъти
по-бързо в сравнение с обикновената таблетка, която съдържа мелоксикам - фигура 1 (4).
Резултатите от фармакологично
проучване показват, че в in vitro
условия ородисперсните таблетки meloxicam осигуряват три пъти
по-бързо освобождаване на медикамента и отделят 12 пъти пове-
Брой 1, 2012
че активно вещество в рамките на
първите 10 минути след приема, в
сравнение с обикновената лекарствена форма.
Предимствата
на Тrosicam ODT са:
l лесен прием без вода – таблетката се поставя върху езика и
се разтваря за по-малко от 60 секунди
l бързо начало на действие ефектът му настъпва много побързо, в сравнение с този на обикновените лекарствени форми, съдържащи meloxicam
l подобрена гастроинтестинална поносимост - поради разтварянето на таблетките Trosicam ODT
в устната кухина, медикаментът
няма директен контакт с лигавицата на ГИТ
l точна дозировка – таблетката
от 15 mg може да се раздели наполовина
l алтернатива е на обикновените таблетки - много подходящ за
пациенти, имащи трудности с преглъщането
При пациенти, при които се
налага провеждане на терапия с
meloxicam, Trоsicam ODT осигурява удобен прием, бързо начало на действие и по-добър комплайънс на болните (придържане към терапията ), което е важно за лечението на ревматологичните заболявания. (ЗВ)
* Индексът на WOMAC (Western Ontario and
McMaster Universities) се използва за оценка на остеоартрита като включва въпроси относно тежест на
болката, скованост и ограничение на физическата активност. По-високият общ сбор е показател за поголяма тежест на заболяването www.rheumatology.
org/practice/clinical/clinicianresearchers/outcomesinstrumentation/WOMAC.asp
Изпoлзвани източници:
1. Del Tacca M., Colucci R., Fornai М. et
al. Efficacy and tolerability of meloxicam, a
COX-2 preferential nonsteroidal anti-inflammatory drug. Clin Drug Invest. 2002;22(12)
www.medscape.com
2. Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, et al.
Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12-week, doubleblind, multiple-dose, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators. Arch Intern Med 2000; 160: 2947-54
http://archinte.ama-assn.org
3. Swamy P., Areefulla S., Shirsand S. et al.
Orodispersible tablets of meloxicam using disintegrant blends for improved efficacy. Indian J
Pharm Sci 2007;69:836-40 www.ijpsonline.com
4.Singh J., Singh R. Optimization and formulation of orodispersible tablets of meloxicam. Trop
J Pharm Res 2009, 8 (2):152-159 www.tjpr.org
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 75
PHARMA
Най-продаваните
медикаменти
Най-продаваните 10 медикамента
са генерирали $63.7 милиарда за производителите си през 2010, според
анализ на консултантската компания
LaMerie (www.pipelinereview.com).
Най-продаваният медикамент в света (с вече изтекла патентна протекция
и свиване на продажбите с над 60%)
е Lipitor/Sortis (atorvastatin) на Pfizer
($10.7 милиарда), последван от Plavix
(clopidogrel) на Sanofi/BMS ($9.5 милиарда) и Seretide/Advair (fluticasone
proprionate/salmeterol) на GSK ($8.3
милиарда).
В групата на топ 10 влизат още:
Enbrel (etanercept) на Amgen/Pfizer
($7.3 милиарда); Avastin (bevacizumab)
на Roche ($7.1 милиарда); Rituxan/
MabThera (rituximab) на Roche/
Genentech ($7 милиарда); Humira Pen
(adalimumab) на Abbott/Eisai ($6.7
милиарда); Remicade (infliximab) на
Centrocor/Merck ($6.6 милиарда);
Diovan (valsartan) на Novartis ($6.0
милиарда); Herceptin (trastuzumab) на
Roche ($6 милиарда).
Най-продаваните
ваксини
са:
Prevenar 13 (пневмококова ваксина)
на Pfizer ($2.4 милиарда); Gardasil/
Silgard (HPV ваксина) на Merck/MSD
($1.3 милиарда) и Prevenar 7 (пневмококова ваксина) на Pfizer ($1.3 милиарда).
По лекарствени групи, на първо
място отново са медикаментите за лечение на сърдечносъдови заболявания
($51.1 милиарда), следвани от онкологичните ($45.9 милиарда) и лекарствените средства за терапия на неврологични и психиатрични болести ($40
милиарда).
Общо продажбите на медикаменти от първите 12 терапевтични области са за $249 милиарда и включват
още: медикаменти за алергии и възпаления ($28.3 милиарда); ендокринни и
метаболитни ($20.0 милиарда); белодробни ($17.2 милиарда); инфекциозни ($15.2 милиарда); хематологични
($13.3 милиарда); гастроинтестинални
($6 милиарда); генитоуретрални ($5.7
милиарда); офталмологични ($5.0 милиарда); естетична медицина ($1.4 милиарда).
Според структурата на медикаментите, делът на продажбите е както следва:
l малки молекули – $150.1 милиарда (60.2%)
l протеини – $42.9 милиарда
(17.2%)
l антитела – $42.1 милиарда
(16.9%)
l пептиди – $9.0 милиарда (3.6%)
l ваксини – $5.0 милиарда (2.0%).
(ИТ)
2012 – трудна
и за фармацевтичната
индустрия
Рейтинговата агенция Fitch (www.
fitchratings.com) определи 2012 като
„трудна” за фармацевтичната индустрия, макар че секторът остава сред
най-печелившите. Според анализаторите, 15-те най-големи фармацевтични
компании ще се сблъскат с дълъг период на отпадане на патентни лицензи (навлизане на генерични аналози) за
ключови медикаменти, както и с ограничаване на правителствените разходи
за здравеопазване.
През годината се очаква загуба на
патентна защита на четири от 10-те
най-продавани медикаменти в света
на обща стойност $50 милиарда. Найзасегнати ще бъдат Eli Lilly, BristolMyers Squibb и Pfizer, поради отпадането на патентите съответно на Zyprexa
(olanzapine), Plavix (clopidogrel) и
Lipitor/Sortis (atorvastatin).
Очаква се най-големите компании
да продължат с придобиването на мал-
Брой 1, 2012
ки и средни фармацевтични фирми,
като от друга страна някои (Abbott и
Pfizer) преразпределят част от бизнеса си.
Още в края на 2011 година Пфайзер
бе изместен от мястото си на най-голяма фармацевтична компания в света
(по приходи от продажби) от френската Sanofi Aventis. Очаква се преди края
на 2012 Пфайзер да бъде изпреварен и
от Novartis.
С оглед намалението на правителствените разходи за здравеопазване и
реимбурсиране на медикаменти с неясен клиничен ефект, фармацевтичните
компании ще бъдат принудени да предложат гъвкави схеми за разплащане и
да се пренасочат към нововъзникващи
пазари (като Китай) за поддържане на
продажбите.
Въпреки изброените проблеми,
фармацевтичният бизнес остава сред
най-високо ценените индустрии. Основа затова са демографските промени в
света, липсата на ефективно лечение
на редица заболявания, технологичният напредък, застаряването на населението в развитите стани и увеличаване
на хроничните заболявания. (ИТ)
$4 милиарда
за болнично
лечение на
инфекции
към 2020
Фармацевтичният пазар на медикаменти за болнично лечение на инфекции в седемте най-развити страни ще
достигне $4 милиарда към 2020 ($3.3
милиарда за 2010), според прогнози
на консултантската компания Decision
Resources
(www.decisionresources.
com).
Най-голям интерес за индустрията
представляват нозокомиалните пневмонии, сепсис, инфекции на кожата и меките тъкани, хирургични и уроинфекции.
Като най-перспективен медикамент
се сочи Teflaro (ceftaroline fosamil)
нa
Forest/AstraZeneca/Dainippon
75
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 76
PHARMA
Sumitomo, който ще се прилага при
инфекции с methicillin-резистентен
Staphylococcus aureus (MRSA).
На фармацевтичния пазар той ще
се конкурира с Cubicin (daptomycin) на
Cubist, Vibativ (telavacin) на Theravance/
Astellas и Zyvox (linezolid) на Pfizer.
Други нови медикаменти за лечение на инфекции с MRSA са хинолоните delafloxacin (на Rib-X/Sanofi) и
JNJ-Q2 (на Furiex), както и два антиMRSA гликолипопептиди с продължителен полуживот – dalbavancin (на
Durata Therapeutics) и oritavancin (на
Medicines Company).
Сред
най-перспективните
медикаменти е и tedizolid (на Trius
Therapeutics) – перорален и интравенозен оксазолидинов антибиотик, за който се предвиждат приходи от $400 милиона към 2020. Предимствата на антибиотика са активност срещу Gram (+)
патогени (включително MRSA) и пониската токсичност в сравнение със
Zyvox.
През следващите 10 години в клиничната практика ще навлязат и два
комбинирани бета-лактамни/бета-лактамазни инхибитора – CXA-201 (на
Cubist) и CAZ-AVI (на AstraZeneca/
Forest), за които се счита, че ще са
активни срещу
мултирезистентни
Gram (-) патогени, вкл. Pseudomonas
aeruginosa. Към 2020, патентна защита ще загубят девет ключови антибиотика, между които и Zyvox (linezolid)
на Pfizer.
Болнично лекуваните инфекции
ще са ключов сегмент от антибиотичния пазар, поради повишена честота
на мултирезистентни микроорганизми,
застаряване на населението и повишени рискови фактори за тежки инфекции, е заключението на авторите. (ИТ)
Препоръки за
жени с гръдни
импланти
тип PIP
Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ, www.bda.bg) информира
за актуализирани препоръки на Френския регулаторен орган AFSSAPS за жените с Poly Implants Prothesis (PIP) гръдни импланти (1).
Френското министерство на здра-
веопазването предлага на засегнатите
жени, като превантивна мярка (а не по
спешност), експлантиране на имплантите, даже и без наличие на клинични данни за влошаване състоянието на имланта. Тази процедура следва да бъде предложена от техния хирург като предохранителна мярка.
В становището на Националния институт по онкология, Националния институт по обществено здраве на Франция и AFSSAPS, прието през декември
2011, е посочено, че към днешна дата
не съществува повишен риск за рак при
жени, които имат импланти на PIP, в
сравнение с другите видове.
Въпреки това, добре документирани
рискове, свързани с тези импланти, са
разкъсвания и възможността съдържащият се гел да причини дразнене, което
да доведе до възпалителни реакции, което би затруднило отстраняването им.
Препоръките на регулаторния орган:
l жените с гръдни импланти трябва да
проверят търговската марка върху представените им документи/картата на импланта. Ако те нямат такива документи/
карта на импланта, трябва да се свържат
със своя хирург или с болничното заведение, в която е била направена имплантацията
l пациентки с импланти на фирма
PIP трябва да се консултират с техния
хирург. Ще им бъде предложено превантивно експлантиране, дори ако няма клинични признаци за влошаване след поставянето на импланта. Ако те не желаят имплантът им да бъде отстранен,
трябва да се подложат на профилактичен
преглед чрез ултразвуково изследване на
гърдите и преглед за наличие на увеличени гръдни и аксиларни лимфни възли
на всеки шест месеца
l всяка руптура, съмнение за скъсване или сълзене на импланта трябва да
бъде последвано от екплантиране както
на показалия дефект имплант
l преди всяко отстраняване (независимо от причината) e необходимо да са
налични наскоро направени изображения/снимки (включително мамография
и ултразвуково изследване на гърдите и
областта на аксиларните лимфни възли)
l трябва да се гарантира, че всяка
жена, която желае да се предприеме превантивно експлантиране, ще може да го
направи. (ИТ)
Използван източник:
1. Update of recommendations for women with silicone
filled Poly Implant Prosthesis (PIP) breast implants www.
bda.bg/images/stories/documents/med_dev/CPActualisationPIP%20version%20anglaise%20def_2.pdf
Warfarin e най-честата причина за хоспитализации по спешност
поради нежелани лекарствени реакции
Нежеланите лекарствени реакции при възрастните
хора са причина за около 1.2% от всички хоспитализации по спешност в САЩ, като в повечето от случаите
това се дължи на предозиране на антикоагуланти и антидиабетни средства, показват резултатите от обсервационно проучване, публикувано в New England Journal
of Medicine (1).
Анализът на данните, проведен от американските
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), показва, че четири вида лекарства или лекарстени класове warfarin, тромбоцитни антиагреганти, инсулини и перо-
76
рални хипогликемични средства, са причина за около
66% oт всичките хоспитализации по спешност, свързани
с нежелани лекарствени реакции (особено масивно кървене или тежка хипогликемия) при пациентите на възраст 65 години и нагоре.
Warfarin е отговорен за 33% от случаите, инсулините - за 13.9%, тромбоцитните антиагреганти - за 13.3% и
пероралните хипогликемични средства - за 10.7%.
Използван източник:
1. Budnitz D., Lovegrove M., Shehab N., Richards C. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older americans. N Engl J Med.
2011;365:2002-2012
Брой 1, 2012
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.3
дозировки:
деца под 1 г.: 2 пакетчета дневно
(след 3-ия ден – 1 пакетче)
деца над 1 г.: 4 пакетчета дневно
(след 3-ия ден – 2 пакетчета)
възрастни: 6 пакетчета дневно
(3 пъти по 2 пакетчета)
Смекта може
да се приема по време
на бременност
и кърмене
А 204/24.06.2010
ия
ар
и
д
ра
т
ос
и големи
и
к
л
а
за м
Лекарствен продукт без лекарско предписание
Преди употреба прочетете листовката
пр
и
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.2
Притежател на разрешението за употреба
КХП, РУ 3037 от 19.09.2008
ейство
PHS-BG-1201-01
Отговорен за разрешението за употреба в България:
PharmaSwiss Bulgaria
проход
ет.
8/10,
жкк Ла
Лагера,
ул. ТТроянски
роян
нски про
оход 116,
6, ет
т. 3, аап.
п. 8/
/100, ж
агера, 1612 София
# +359
+3559 2 89-52-110
Витамин C
сем
капки
Без захар
ло
то
1 доза =
1 ml (20 капки) =
100mg
На
й-п
осле Витамин
я
ц
а
Cз
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.1
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д Кор.4
Медицинaта Dнес Медицински Dоктор Медицински Dневник
www.spisaniemd.bg
Всичко е в твоите ръце!
КА АБ
ТА О
ЛО НИ
Ж РА
ЕН Й
НО ТЕ
М СЕ
ЕР !
14
75
Брой 1, Година IX
Февруари 2012
Цена 2.50 лева
Вх.N – 0878 / 09.01.2012 г.
Actelsar
Telmisartan 80 mg x 30 tabl.
Отпуска се по лекарско предписание.
За повече информация:
КХП: 14251/05.08.2011
Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29
тел.: (+359 2) 9321 611
think smart medicine
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
ПУЛМОЛОГИЯ
ДИЕТОЛОГИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 1
???????????????????????????????????
Брой 1, 2012
1
CMYK МЕДИЦИНСКИ Д стр. 2
???????????????????????????????????
2
Брой 1, 2012
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
2 149
Размер файла
14 023 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа